Si padeces de Xerostomía (Boca seca), ¿Por qué deberías comprar ENAMELIN?

Muchas personas sufren de dientes sensibles porque tienen mucha sequedad bucal. La Xerostomía es la sequedad bucal debido al mal funcionamiento de las glándulas salivales. Los principales efectos de la disminución del flujo salival son el aumento de lesiones cariosas e dientes sensibles. Aparte de dientes sensibles, la cavidad bucal es muy sensible con ardor y dolor bucal. Hay mucha dificultad en la masticación, dificultad con la deglución, alteración en el sentido del gusto (Disgeusia) y halitosis (mal aliento). Cuando la boca está seca, el PH de la boca disminuye y la acidez de la boca resulta en dientes sensibles.

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Xerostomía (Boca Seca)

La xerostomía es la sensación subjetiva de sequedad bucal debido a la disminución de saliva, provocada por una alteración del funcionamiento de las glándulas salivales. 

La presencia de saliva en la cavidad oral es muy importante porque gracias a ella se mantienen humectados los tejidos orales, facilitando el habla, la masticación, la deglución, etc. La saliva también permite la función de limpieza de la boca, así como la regulación de la acumulación de bacterias. Un nivel de saliva adecuado puede evitar un desequilibrio de microorganismos en el ambiente oral que puede dar paso a la aparición de caries, enfermedades en las encías, halitosis o mal aliento, entre otras.

La xerostomía se manifiesta en uno de cada cinco adultos, lo que equivale al 20% de la población de entre 18 y 30 años, y a un 40% en los mayores de 50 años. Cabe destacar que afecta el doble a mujeres que a hombres. Según datos estadísticos, la xerostomía cada vez va tomando un mayor protagonismo en la sociedad. Es una condición que altera la salud general y la calidad de vida.

ORIGEN Y TIPOS

La xerostomía, aunque produce grandes molestias en la cavidad oral de las personas que la padecen, no es una enfermedad sino una situación clínica, a la que se llega por múltiples causas.

Para entender esta compleja situación, vamos a considerar, según el nivel de actividad glandular, dos tipos de xerostomía:

La xerostomía reversible se caracteriza por registrar actividad glandular residual, donde la secreción salival puede ser estimulada o regulada. Este tipo de efecto xerostomizante es producido por medicamentos, quimioterapéuticos, hábito tabáquico, etc.

En la xerostomía irreversible, existe daño irreparable a nivel glandular que impide su funcionamiento. Este cuadro clínico se puede encontrar en pacientes con diagnóstico de síndrome de Sjögren o pacientes con cáncer de cabeza y cuello que reciben como tratamiento grandes dosis de radiación.

CAUSAS

Las causas de la xerostomía son diversas, las más frecuentes son las siguientes:

• Normalmente al hablar en público aumenta la necesidad de la salivación para ayudar a vocalizar mejor las palabras, y al prolongarse en el tiempo puede provocar la falta de saliva y la necesidad de ingerir líquidos.

• El estrés, la ansiedad y la depresión afectan al sistema nervioso central y, por ello, se ven afectados órganos y glándulas de todo el cuerpo, incluidas las salivales. 

• También la diabetes y otras enfermedades sistémicas afectan a todo el organismo, alterando el funcionamiento glandular. 

• La terapia con determinados fármacos como los antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos; y fármacos oncológicos, tienen como efectos colaterales la disminución de la saliva e incluso la atrofia de las glándulas mucosas.

• Por otra parte, la ausencia de dientes provoca una disminución de estímulos en la boca y, a consecuencia de ello, existe una menor producción de saliva. 

• Además una dieta desequilibrada con exceso de hidratos de carbono y déficit de frutas y verduras puede provocar alteración de la producción de saliva. 

• También el consumo de tabaco y alcohol puede disminuir esta secreción salival, ya que inhibe la transmisión de impulsos nerviosos.

CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS:

La falta de humectación de la cavidad oral puede provocar diversas manifestaciones clínicas que hacen que disminuya la calidad de vida del paciente que padece xerostomía.

Las dificultades más frecuentes se presentan durante: la masticación, la deglución, la fonación, y las alteraciones del gusto (disgeusia), boca pastosa al despertar, ardor de boca.

La disminución de la saliva hace los tejidos blandos más susceptibles a la sequedad, enrojecimiento, irritación, presencia de grietas, facilitando el ataque de los microorganismos oportunistas. Esto a su vez favorece la inflamación de las mucosas (mucositis), inflamación de las encías (gingivitis), presencia de ulceraciones dolorosas e infecciones locales causadas por hongos como la candidiasis, fisuras en labios, halitosis. Con frecuencia está relacionada con faringitis, laringitis, dispepsia o estreñimiento.

Los principales efectos de la disminución del flujo salival sobre el tejido dentario son el aumento de lesiones cariosas y la sensibilidad dental.

En pacientes con xerostomía portadores de prótesis dentales, el roce ocasiona erosiones sobre la mucosa bucal.

DIAGNÓSTICO

Existen múltiples pruebas, pero las más conocidas para examinar el flujo salival son la sialometría (mide la cantidad de saliva); la biopsia de glándulas salivales (observa la presencia de inflamación y destrucción del tejido glandular); el ultrasonido, la resonancia magnética y la tomografía computarizada. Estas pruebas resultan útiles para el diagnóstico de patologías de las glándulas salivares. Todo ello sin pasar por alto, la historia clínica y exámenes clínico intra y extraoral.

TRATAMIENTO ODONTOLÓGICO

Entre las medidas generales que deben tenerse en cuenta, figuran el control de las enfermedades sistémicas, entre las más importantes estarán el síndrome de Sjögren y los efectos secundarios producidos por la radioterapia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello.

En estos pacientes con boca seca es fundamental cambiar, suprimir o reducir los fármacos xerostomizantes que esté tomando. Es importante considerar los factores psicológicos que cada vez son más frecuentes en la aparición de la xerostomía, en especial la ansiedad crónica y el estrés excesivo.

A la hora de planificar el tratamiento, primero habrá que identificar si el proceso que genera la boca seca es de carácter reversible o irreversible. De esa forma conoceremos si se puede corregir el factor alterado y si queda actividad glandular residual que pueda ser recuperada.

Es importante conocer si la actividad glandular aún puede ser estimulada de forma mecánica, química o gustativa. Las sustancias que promueven la secreción de saliva se llaman sialogogos. En función de su nivel de acción se pueden dividir en sistémicos (sustancias farmacológicas) y agentes tópicos (estimulantes gustatorios). Por otro lado, se encuentran los agentes humectantes o sustitutos salivales, que mediante el uso de formulaciones con Betaína, Xylitol, Alantoína, Aloe vera y Fluoruro sódico como parte de la higiene bucal diaria, ayudan a humectar la mucosa bucal.

El Xylitol presenta efectos beneficiosos a nivel oral: un efecto bacteriostático y humectante, a la vez que potencia el efecto anticaries y remineralizante del Fluoruro sódico. La Betaína, la Alantoína y el Aloe vera por sus acciones antiirritantes, regeneradoras y cicatrizantes de los tejidos, previenen las fisuras de la lengua, labios y paladar, mejorando la sintomatología de los pacientes con xerostomía.

Existen formulaciones que incluyen el Ácido málico como un agente estimulante de la secreción salival sin efecto erosivo sobre el esmalte dental.

La higiene oral es fundamental en el caso de padecer boca seca, se deben reforzar las técnicas de higiene bucal, mediante el uso de un cepillo dental con filamentos suaves, pastas dentales y colutorios específicos, geles humectantes, para ayudar a mantener la mucosa lubricada. 

Además, se recomienda realizar revisiones periódicas al odontólogo.

Fuente: https://www.dentaid.es/es/xerostomia

Xerostomía o síndrome de la boca seca

La xerostomía o síndrome de la boca seca se caracteriza por la disminución en la producción de saliva y se estima que afecta al 20-30% de la población, siendo más frecuente en las personas mayores de 50 años.

Causas de la xerostomía

Las causas de la xerostomía pueden ser muy diversas:
  

• Tabaquismo: el hábito de fumar induce una disminución de la salivación.

• Consumo habitual de alcohol.

• Medicamentos: son muchos los medicamentos que pueden causar el síndrome de la boca seca: antidepresivos, antihipertensivos, antiinflamatorios, antiasmáticos, antihistamínicos, relajantes musculares, etc.

• Quimioterapia y radioterapia: el 40% de los pacientes con cáncer sufren xerostomía a consecuencia del tratamiento.

• Enfermedades autoinmunes: entre ellas destacan el síndrome de Sjögren y el lupus eritomatoso.

• Enfermedades sistémicas: deshidratación, artritis, diabetes y algunas enfermedades psiquiátricas, como la depresión, la ansiedad, la anorexia o la bulimia.

• Trastornos de las glándulas salivales, especialmente por la obstrucción de los conductos de liberación de la saliva (saliolitiasis).

Síntomas de la xerostomía

Obviamente, el principal síntoma de la xerostomía es la sensación de sequedad en la boca, pero hay otros más a tener en consideración:
  

• Saliva de textura viscosa y con espumosidad.

• Alteración del sabor de los alimentos.

• Problemas de masticación y deglución.

• Sensación de ardor y dolor en la lengua.

• Sed.

• Fisuras en la comisura de los labios.

• Dificultad para hablar.

• Halitosis.

• Problemas para colocar las próstesis dentales removibles.

• Caries.

• Enfermedad periodontal.
    

Tratamiento de la xerostomía

El tratamiento de la xerostomía debe contemplar necesariamente la causa y pasa necesariamente por intensificar la higiene bucodental, beber mucho agua, y la estimulación de la salivación (por ejemplo mascando chicles sin azúcar o comiendo alimentos que requieran masticar con mayor energía).

Pero en ocasiones la sequedad de boca puede ser ya irreversible, en cuyo caso, además de las medidas ya citadas, se puede optar por otros tipo de tratamiento:
  

• Fármacos: medicamentos de la familia de los parasimpaticomiméticos, como la pilocarpina , betanecol, carbocolina, etc.

• Sustitutos salivales: son líquidos que imitan la composición de la saliva.

• Prevención de caries: uso de geles fluorados para el cepillado de dientes y de colutorios que clorhexidina.

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Fuente: https://www.sanitas.es/sanitas/seguros/es/particulares/biblioteca-de-salud/salud-dental/xerostomia.html

Xerostomía: Diagnóstico y Manejo Clínico

Xerostomia: Diagnosis and Management 

Emilio González Jiménez^a, Mª José Aguilar Cordero^b, Rafael Guisado Barrilao^c, Juan Miguel Tristán Fernández^d, Pedro Antonio García López^e, Judit Álvarez Ferre^f

^a Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada.
^b Catedrática de Enfermería. Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada.
^c Catedrático de Anatomía Humana. Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada.
^d Profesor de Enfermería Médico-Quirúrgica. Departamento de Enfermería. Escuela Universitaria de Ciencias de la Salud. Universidad de Granada. Granada.
^e Profesor Titular. Departamento de Estadística. Facultad de Ciencias. Universidad de Granada. Granada.
^f Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario "San Rafael". Granada.

Dirección para correspondencia

RESUMEN

La xerostomía es la sensación subjetiva que el paciente autopercibe ante la escasez o carencia absoluta de saliva en la cavidad oral. También denominada asialorrea o boca seca, en ningún caso constituye una entidad clínica por sí misma, sino más bien una manifestación de la disfunción de su aparato glandular.
Son múltiples las causas que en la actualidad conocemos como originantes de este síntoma. Entre ellas encontramos la diabetes mellitus, el síndrome de Sjögren primario secundario con origen autoinmune, uso de ciertos fármacos entre los que destaca el grupo de los quimioterápicos, así como el empleo de tratamientos basados en la aplicación de radiaciones ionizantes. Por lo general, y a pesar del gran disconfort que origina en el paciente que la padece, la xerostomía no ha ocupado un puesto demasiado importante en la investigación dada su consideración de efecto o síntoma secundario. Sin embargo, el aumento en la supervivencia hace que muchos pacientes, entre ellos los enfermos de cáncer, vean en este síntoma un potencial enemigo que merma a diario su calidad de vida. Nuestro objetivo en esta revisión es ofrecer una actualización sobre los aspectos fisiopatológicos de la misma, así como de los diferentes procedimientos existentes en la actualidad para su diagnóstico y abordaje clínico.

Palabras clave. Xerostomía. Fisiopatología. Diagnóstico. Abordaje Clínico.

ABSTRACT

Xerostomia is a condition in which the patient perceives a scarcity or total lack of saliva in his/her mouth. Also called dry mouth, it is not a disease in itself, but rather a direct manifestation of glandular dysfunction. As such, it may have a wide range of causes. For example, xerostomia may be a symptom of an underlying disease such as diabetes mellitus or primary and secondary Sjögren’ syndrome, which affects the auto-immune system. It can also be caused by certain medications, especially chemotherapy drugs or treatments which apply ionizing radiations (radiation therapy).
Generally speaking, and despite the obvious discomfort suffered by the patient, xerostomia has not been the focus of much research because it has always been regarded as a secondary symptom or effect. However, due to increased survival rates, many patients (especially cancer survivors) perceive it as a potential enemy that significantly lowers their quality of life. The aim of this review is to provide an update of the physiopathological aspects of this condition as well as the different procedures presently used for its diagnosis and clinical management.

Key words. Xerostomia, Physiopatology, Diagnosis, Disease Management.

Introducción

La xerostomía se define como una sensación subjetiva de disminución o ausencia de la secreción salival. También es conocida como asialorrea, hiposalivación o boca seca ^1,2.

Fue descrita por primera vez por Bartley en 1868 el cual estableció una relación ya por aquel entonces entre la sintomatología presentada en los pacientes que la padecían y la repercusión de ésta en la calidad de vida de los mismos³.

Resulta conveniente destacar cómo la xerostomía no supone una entidad clínicopatológica específica, sino más bien un síntoma subyacente a cuadros patológicos concretos y al tratamiento local o sistémico de los mismos^4,28.

Respecto a su prevalencia actual, hemos de destacar su gran incidencia, en torno a un 20%, entre sujetos mayores de 60 años¹². Ello se justifica en el amplio número de estos sujetos que reciben tratamiento sistémico para múltiples patologías crónicas, tratamientos que en un elevado número de casos resultan lesivos para el aparato glandular productor de la saliva⁵. Sin embargo, y a pesar de su considerable prevalencia en la población, se trata de un cuadro a menudo infravalorado por el paciente, y en consecuencia su paso es en muchos casos inadvertido para la asistencia sanitaria.

Por medio de esta revisión del tema se muestran algunos de los aspectos más significativos y relevantes de este cuadro en lo que a su etiología, diagnóstico y consiguiente manejo del mismo se refiere.

Etiología de la xerostomía

El origen de este trastorno es múltiple, pudiendo ser el resultado de una alteración localizada sobre las glándulas productoras de la saliva, o bien el resultado de un desequilibrio o alteración de índole sistémica. De este modo, entre las posibles causas de este trastorno encontramos enfermedades crónicas, destacando diabetes mellitus no controlada, tuberculosis crónica, cirrosis biliar primaria, sarcoidosis, anemia hemolítica, linfomas malignos e infección por el virus de inmunodeficiencia humana^6,7. Además de lo anterior, la xerostomía puede ser el resultado de determinadas alteraciones autoinmunes, como el síndrome de Sjögren o el lupus eritematoso sistémico, o de modo muy frecuente entre pacientes oncológicos que reciben tratamiento con poliquimioterapia y radioterapia en regiones próximas al cuello⁸.

La saliva, es producida en nuestro organismo por un sistema glandular especializado para tales efectos y su función no es otra que proteger la mucosa que recubre la cavidad oral frente a traumatismos dentarios y agentes externos⁹. Su síntesis diaria no suele exceder los 500 mililitros, aproximadamente, de los cuales 200 son secretados durante el proceso de deglución e ingestión de los alimentos, y los 300 restantes como efecto hidratante de la cavidad oral en situaciones de no ingestión de alimentos²⁵.

Patogenia de la xerostomía

La disminución en la producción salivar en un sujeto está mediada por múltiples procesos y a diferentes niveles en lo que a afectación orgánica se refiere. Así, una disminución de su producción podría estar ocasionada por la presencia de alteraciones a nivel de los centros salivares del sistema nervioso central (SNC). En este tipo de distorsión tendrán implicación cuadros como ansiedad, depresión o psicosis¹⁰, si bien determinadas enfermedades orgánicas como Alzheimer, síndrome postmenopáusico¹¹ o tumores cerebrales pueden ser fuente de esta disfunción salivar¹².

Otro de los motivos de disfunción en el proceso de síntesis salivar es el derivado de alteraciones en el sistema nervioso autónomo (SNA). A este nivel la inervación periférica puede verse alterada ante el empleo de ciertos tratamientos farmacológicos como los citostáticos, entre otros, y la administración de radioterapia y cirugía en regiones de cabeza y cuello¹.

En el caso de la radioterapia es conocido cómo las radiaciones ionizantes pueden provocar alteraciones en las glándulas, siendo su grado y severidad directamente proporcionales a la intensidad y al tiempo de exposición a la radiación^13,14,27. Atendiendo al grado de afectación glandular, hemos de destacar cómo las submandibulares, sublinguales, y especialmente las parótidas, resultan más sensibles a los efectos de la radiación, en contraposición a las glándulas menores, las cuales muestran una mayor resistencia a la acción de las radiaciones ionizantes. De este modo, dosis de radiación superiores a los 52 Gy provocarán una disfunción glandular severa²⁹. Además, han sido descritas modificaciones a nivel de composición salival, motivadas por la exposición a la radiación, entre las que podemos destacar elevación en la concentración de sustancias tales como proteínas, calcio o cloruro de sodio, así como una ligera disminución del pH y su capacidad amortiguadora, con el consiguiente riesgo de infecciones orales³⁰.

En el caso de la quimioterapia, los efectos sobre la producción salivar y sus glándulas son menores en intensidad. Esta afectación por agentes quimioterápicos suele incidir más sobre las células de la mucosa, por lo que la aparición de úlceras e inflamación de estos tejidos (mucositis), acompañado por dolor y escozor bucal, resulta frecuente^15,26.

Pero, sin duda, el proceso más específico y de mayor repercusión con relación al desarrollo de esta disfunción en el proceso de producción salivar será la afectación directa de las glándulas salivares. Procesos aplásicos glandulares, así como cuadros infecciosos a este mismo nivel, van a ser los responsables de la posible instauración de un déficit salivar¹⁶.

Por otra parte, otro motivo de reducción del volumen salivar secretado será la posible existencia de un cuadro obstructivo a nivel del sistema de drenaje y evacuación salivar glandular. Esta situación podrá venir mediada por varios procesos, entre los que cabría destacar, quizá por su mayor frecuencia, la presencia de cálculos en los conductos de secreción (sialolitiasis), procesos infecciosos glandulares (sialoadenitis) y atresia de los conductos secretores¹⁷.

Diagnóstico clínico y pruebas complementarias

La evaluación del grado de disfunción de las glándulas salivares ha constituido un objetivo básico para la ciencia. En este sentido son numerosos los procedimientos y métodos que en la actualidad se utilizan con objeto de conseguir un diagnóstico efectivo, precoz y de alta eficacia.

En primer lugar, resulta esencial la elaboración de un historial clínico orientado al aislamiento de posibles enfermedades subyacentes a este síntoma, así como también la ingesta de determinados fármacos con capacidad de inducir a cuadros de hiposalivación, y con ello cuadros de hiperplasias gingivales²⁴.

En esta entrevista personal con nuestro paciente será de vital importancia establecer preguntas sobre la cantidad y frecuencia de agua ingerida a diario por éste, así como preguntar sobre posibles dificultades relacionadas con la deglución o sensaciones tales como la quemazón en la cavidad oral. Todo ello nos orientará en el grado de padecimiento e intensidad de este cuadro en nuestro paciente.

Por otra parte, otro procedimiento de gran interés en el diagnóstico clínico y en la evaluación de la xerostomía será la realización de una adecuada inspección clínica de la cavidad oral del paciente. Así, podremos observar la posible ausencia de saliva en el suelo de la boca, acompañado todo ello por una mucosa oral y lingual de aspecto seco, eritematosa, a lo que con frecuencia se añaden fisuras. Por otra parte, son frecuentes la presencia de caries dentales y episodios de gingivitis, empeorando aún más el proceso.

Entre las pruebas complementarias a realizar encontramos dos grupos principales, las llamadas pruebas cuantitativas, cuyo proceder se sustenta en la cuantificación de la producción salivar, y, por otra parte, las técnicas cualitativas, basadas en aspectos relativos a la composición de la saliva.

Mediciones cuantitativas del flujo salivar

Dentro de este apartado encontramos como procedimiento estrella la realización de la sialometría, la cual constituye un proceso metódico objetivo en la determinación del flujo salivar y se correlaciona con el grado de xerostomía. La realización de esta técnica tendrá lugar a nivel de las diferentes glándulas productoras de saliva, o bien mediante la determinación del volumen salivar producido por todas ellas en conjunto, lo que se denomina flujo salivar global.

• Determinación parcial del volumen salivar glandular:

- A nivel de las glándulas salivares parótidas. Se procede a la colocación de cánulas en los conductos salivares de Stenon, siendo en muchos casos molesta y dolorosa su colocación para el paciente. Así, en la actualidad el procedimiento más empleado es la implantación de las cápsulas de Laslhey en la base de la boca, las cuales mediante un sistema de vacío procederán al drenado salivar total de la cavidad. Mediante este procedimiento se podrá cuantificar el volumen parotídeo salivar total, considerando flujos inferiores a 0,3 ml/15 minutos como patológicos.

- En glándulas salivares menores. Se procede a la colección del volumen salivar total producido por éstas, mediante la aplicación de tiras de papel absorbente a nivel de estas glándulas.

• Medición salivar mixta en reposo. Dentro de este apartado han de destacarse las siguientes técnicas:

- Drenaje y expectoración salivar. La saliva producida se deposita en un recipiente graduado para su posterior cuantificación por unidad de tiempo. En el caso de la expectoración se invita al paciente para que escupa en el interior de un recipiente graduado para su cuantificación.

- Test de succión. Mediante este procedimiento se consigue reunir la producción total salivar existente en el suelo bucal mediante un sistema evacuador de vacío.

- Test de Peso de algodón. El fundamento de dicho test radica en la aplicación de tres algodones sobre los conductos de secreción de las glándulas parótidas. Transcurrido un tiempo desde su inicial colocación, se procederá al pesado de los mismos con objeto de determinar la diferencia de peso alcanzada por los mismos a partir de la absorción del flujo glandular salivar.

- Test del terrón de azúcar. Tiene lugar mediante la colocación de un terrón de azúcar en una localización específica de la cavidad oral, el dorso lingual. A continuación, se contabilizará el tiempo transcurrido hasta la completa disolución del mismo fruto de la secreción salivar.

- Test de Schimmer oral. Para la realización de este test tendrá lugar la colocación de una tira milimetrada de papel de aproximadamente 1 cm de ancho por 17 cm de largura en el suelo de la boca. Para su colocación se tendrá en consideración que la parte no milimetrada sea la que contacte con el suelo y la milimetrada en una bolsa de poliestireno. A continuación, se deja transcurrir un período de tiempo de 5 minutos con objeto de que la saliva empape el papel y con ello puedan leerse los milímetros de papel impregnados.

- Test de Saxon. La realización de este test tiene lugar por medio de la colocación de una esponja en el interior de la cavidad oral con objeto de que el paciente proceda a su masticado. A continuación, se procederá al pesado de la misma con el fin de medir el volumen salivar almacenado en el interior de ésta¹⁸.

• Medición de la saliva estimulada. Mediante esta técnica obtendremos información relativa a la capacidad secretora de las glándulas salivares. El mecanismo más utilizado para estimular la glándula parótida es el empleo de ácido cítrico o por medio de la masticación de parafina. A continuación, se utilizarán los tests comentados en el epígrafe anterior. De este modo, el resultado de un flujo parotídeo inferior a 0,5 mililitros/minuto es un dato patognomónico de hipofunción glandular.

Mediciones cualitativas del flujo salivar

Este tipo de procedimientos tienen su fundamentoen el estudio de la sialoquímica, o lo que es lo mismo, el estudio de los diferentes componentes del la saliva y sus concentraciones en la misma. Así, se valoran las concentraciones de Na⁺, Cl^-, amilasa y bicarbonato.

En este apartado tendrá lugar también la determinación del pH oral, el cual se podrá ver muy afectado tras exposiciones a radiación en pacientes tratados con radioterapia. Además, podrán ser valorados los niveles de ciertas proteínas inmunes como las inmunoglobulinas del tipo IgA e IgM, las cuales pueden ver afectado su número en pacientes irradiados¹⁹.

Otras pruebas utilizadas en la clínica

Además de los tests anteriormente comentados, existe otra serie de pruebas orientadas a la obtención de un diagnóstico certero de la xerostomía en la clínica. A continuación se describe cada una de ellas.

• Sialografía. Se trata de un procedimiento menos utilizado en la práctica clínica diaria. Consiste en la inspección de los conductos de secreción glandular. Para ello, será necesaria la inoculación de un contraste (generalmente iodolipol o yodo), con objeto de visualizar la permeabilidad de los conductos, todo ello a partir de radiografías seriadas²⁰.

• Gammagrafía con Tc 99 o escintigrafía. Se trata de una prueba de imagen de carácter no invasivo a partir de la cual será posible obtener un estudio de la morfología y función de las glándulas salivares. Mediante el uso de tecnecio 99 como radiotrazador, podremos valorar el grado o severidad de la disfunción, el tiempo de incorporación al interior y la consiguiente excreción del mismo^{21, 23}.

• Biopsia glandular. En este caso, la biopsia de glándulas salivares, y concretamente de las glándulas menores, representa un procedimiento sencillo. Previa infiltración anestésica local del labio inferior, se procederá a la realización de una pequeña incisión sobre la mucosa labial, generalmente entre la línea media del labio y su comisura, para a continuación diseccionar las glándulas salivares menores. Otra variante de biopsia es la basada en la punción glandular, la cual constituye otra de las posibles vías de valoración del estado glándular²².

Conclusiones

En la actualidad el número de pacientes que manifiestan tener una sensación constante de boca seca es considerable. Es precisamente esta elevada prevalencia lo que debe convertir la xerostomía en un síntoma de potencial investigación y estudio en la actualidad.

Hasta el momento actual, la xerostomía sólo ha podido ser abordada de modo paliativo, siendo los resultados obtenidos a menudo mediocres en cuanto a efectividad. Sólo mediante el profundo conocimiento de su fisiopatología, así como de los posibles agentes que inducen a su aparición en los pacientes, estaremos en situación de mejorar su abordaje clínico y terapéutico.

En el caso de pacientes subsidiarios de recibir tratamiento con radioterapia, o en el caso de aquéllos que ya la reciben, es esencial mantener una adecuada higiene oral y dental, ya que con ello se contribuye a mejorar su sintomatología y a evitar la aparición de complicaciones secundarias que podrían oscurecer aún más el cuadro.

Con relación a la prescripción de medicamentos, resulta esencial que el facultativo considere y valore de modo preciso el tipo de fármaco a prescribir en todos aquellos pacientes con susceptibilidad de desarrollar este cuadro. Es conocido el potencial de toxicidad que un amplio grupo de fármacos plantean para la mucosa oral.

Por tanto, creemos que su prevención debe realizarse desde la práctica diaria, tanto por personal sanitario, aprovechando el potencial que en educación para la salud tiene en su práctica diaria, como también por los propios pacientes. Nuestro deseo con este trabajo es contribuir con una revisión actualizada del tema y promover la investigación de este síntoma, dado que su abordaje terapéutico parece no quedar claro de modo tácito aún en el presente.

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Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1699-695X2009000100009

Xerostomía

La xerostomía es el síntoma que define la sensación subjetiva de sequedad de la boca por mal funcionamiento de las glándulas salivales.

El término xerostomía procede del griego xerós (seco) + stóma (boca) + -ia (gr.).

La xerostomía puede objetivarse cuando se detecta una disminución del flujo de saliva inferior a la mitad tanto en reposo como con estímulo. Se estima que la secreción media de saliva en reposo es de 0,2-0,4 mL/min y que la secreción de saliva estimulada es de 1 a 2 mL por minuto. La xerostomía no indica necesariamente una sequedad objetiva de la mucosa de la cavidad oral, pues el umbral de la sensación de boca seca es variable en cada persona y no todos los casos de hipofunción salival se acompaña de sequedad bucal. Por lo tanto la hiposalivación o hiposialia no siempre es sinónimo de xerostomía.

Epidemiología

La prevalencia de la xerostomía es de hasta el 50% en personas mayores de 60 años y puede llegar a más del 90% en pacientes hospitalizados. Esta relación con la edad se debe sobre todo a enfermedades asociadas y la toma de fármacos.

Etiología

Las causas más frecuentes son:

• Fármacos: es la causa más frecuente. El número de fármacos que disminuyen el flujo salival supera los 400. Los más xerostomizantes son los antidepresivos tricíclicos, los antiparkinsonianos, las fenotiacinas y las benzodiacepinas. También los anticolinérgicos, los antihipertensivos, los antihistamínicos, los antipsicóticos, y los diuréticos.

• Consumo de marihuana

• Enfermedades sistémicas: ciertas enfermedades reumáticas del colágeno o autoinmunes, tales como la enfermedad celíaca activa (no reconocida ni tratada),^[1] el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, la dermatomiositis o la enfermedad de injerto contra huésped. La diabetes mellitus produce xerostomía por una proceso de deshidratación y alteración de las glándulas salivales. La deshidratación que aparece en los estados febriles, poliuria, diarrea, hemorragias, gastritis, insuficiencia pancreática, fibrosis quística, hipertensión arterial, polineuropatías, intervenciones quirúrgicas y en los déficit de vitaminas como la riboflavina y el ácido nicotínico producen xerostomía.

• Radioterapia de cabeza y cuello: es irreversible cuando la dosis de radiación sobrepasa los 40 Gy bilateralmente, en las glándulas salivales principales. Es un síntoma tardío universal en los pacientes sometidos a radioterapia de cabeza y cuello que incluyan las glándulas parótidas. La amifostina es un fármaco que disminuye la frecuencia de aparición de la xerostomía tras radioterapia y la radioterapia por intensidad modulada (IMRT) es una técnica de Radioterapia conformada tridimensional (RT3D), que excluye a las parótidas de la irradiación en un porcentaje de su volumen.

• Trastornos psíquicos: sobre todo en la ansiedad y en la depresión. Cuando se toman antidepresivos o benzodiacepinas, la xerostomía se agrava.

• Envejecimiento: se debe más a enfermedades intercurrentes y a la toma de fármacos que al propio envejecimiento, puesto que el flujo de saliva tras estimulación es similar al de pacientes jóvenes.

Consideró que entre todas las causas de la etiología, una de las más importantes de la xerostomía es la respiración bucal.

Patogénesis

• Disminución de estímulos: la falta de estímulos periféricos visuales, acústicos, térmicos y mecánicos como la ausencia de dientes, provoca una menor información aferente y menor producción de saliva.

• Trastornos centrales: las situaciones psicopatológicas que afectan al sistema nervioso central como el estrés, la ansiedad, la depresión o la anorexia nerviosa, pueden producir xerostomía.

• Trastornos de las vías eferentes: las alteraciones de las vías eferentes vegetativas que inervan a las glándulas salivales son más frecuentes al alterar la transmisión nerviosa como las infecciones, el tabaquismo, el alcoholismo y otras toxicomanías, fármacos xerostomizantes como los antihipertensivos y los antidepresivos.

• Trastornos propios de las glándulas salivales: pueden ser por falta de elementos necesarios para la producción de saliva como la deshidratación, inmunodeficiencias, toma de diuréticos y enfermedades como la diabetes mellitus. También puede ser por ausencia o destrucción del parénquima salival como la extirpación de las glándulas salivales, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren o radioterapia de los tumores de cabeza y cuello.

• Obstrucción de los conductos de drenaje: como la sialolitiasis.

• Enfermedades infecciosas (VIH)

• Obstrucción de las vías respiratorias por las adenoides aumentadas de tamaño ya sea por mucosidad o por infección en las mismas.

Cuadro clínico

• Ardor y dolor bucal, la cavidad bucal se torna altamente sensible y delicada.

• Trastorno alimentario: debido a la dificultad en la formación del bolo alimenticio, la masticación y la deglución.

• Disgeusia: es la alteración del sentido del gusto, caracterizada por la apreciación de sabores distintos y sobre todo desagradables, como sabor metálico a la carne.

• Dificultad en el uso de la prótesis dental.

• Halitosis: por ausencia de arrastre de los detritus y alimentos con la saliva, que se descomponen en la boca.

• Dificultades para el habla

• Dificultad en la espiración del aire por la nariz, disminuida según la parte del cavum obstruida por las adenoides. O sea, el aire sale mejor por un orificio nasal que por el otro.

Diagnóstico

En la exploración física, la mucosa bucal presenta pérdida de brillo y palidez. En el dorso de la lengua aparecen fisuras. Es frecuente la candidiasis oral, erosiones bucales, caries sobre todo en el cuello de los dientes. La falta de saliva produce faringitis, laringitis, dificultad para expectorar y alteraciones gastrointestinales como dispepsia y estreñimiento.

La forma objetiva de valorar el flujo salival y la xerostomía es mediante sialometría, que consiste en utilizar diferentes técnicas del medición del flujo salival.

Tratamiento

Se basa inicialmente en tratar la enfermedad de base que provoca la xerostomía. En caso de ser una xerostomía irreversible se recurre a diversos procedimientos:

• Estímulos locales: se basan en estímulos mecánicos como aumento de la función masticatoria comiendo alimentos que requieran una masticación más enérgica como las zanahorias, ingerir sorbos de agua durante las comidas, mascar chicles sin azúcar. Los estímulos gustativos son alimentos ácidos-amargos que aumentan la salivación, aunque el beneficio obtenido es escaso.

• Fármacos: destacan la pilocarpina, y otros fármacos parasimpáticomiméticos como la anetoletritiona, betanecol, carbacolina, neostigmina y distigmina.

• Sustitutos salivales: son soluciones acuosoiónicas y de carboximetilcelulosa, con mucina, glucoproteínas y preparaciones con contenido enzimático, que imitan a la saliva.

• Prevención de caries: como el cepillado de dientes, la limitación en el consumo de hidratos de carbono de absorción rápida, uso de geles fluorados y antisépticos bucales como la clorhexidina

• Aunque esta solución puede resultar algo drástica, habría que considerar la adenoidectomía, para de tal forma disminuir la respiración bucal y por ende la xerostomía que a veces resulta selectiva, en particular durante el sueño, dependiendo de que lado de la cara se apoya la persona cuando duerme, estando las adenoides bloqueando el cavum del mismo lado y dificultando la respiración siendo esta en particular la espiración, llegando así a abrir la boca y respirar por la misma para poder dormir. Como resultas de esto cuando nos despertamos nos encontramos con la boca seca y acartonada.

Fuente: https://es.wikipedia.org/wiki/Xerostomía

Manejo actual de la xerostomía

Revista de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello

Rev. Otorrinolaringol. Cir. Cabeza Cuello vol.76 no.2 Santiago ago. 2016

http://dx.doi.org/10.4067/S0718-48162016000200017 

ARTÍCULO DE REVISIÓN

Current management of xerostomia

 J Patricio Ulloa B¹, Felipe Fredes C¹.

¹ Médico del Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Guillermo Grant Benavente, Concepción.

Correspondencia a:

RESUMEN

La xerostomía es la sensación de boca seca producto de una alteración del funcionamiento de las glándulas salivales. No es una enfermedad propiamente tal, pero sí una manifestación común a una serie de patologías alterando considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Es una complicación frecuente de los pacientes oncológicos de cabeza y cuello que han sido irradiados, por lo que el otorrinolaringólogo juega un rol importante en su manejo. El objetivo de esta revisión es actualizar el manejo de la xerostomía, haciendo énfasis en la prevención de ésta en el paciente oncológico.

Palabras clave: Xerostomía, radioterapia, xerostomía inducida por radiación.

ABSTRACT

Xerostomia is the sensation of dry mouth and is usully caused by an altered functioning of the salivary glands. It is not a disease itself, but it is a common manifestation of a number of pathologies altering the quality of life of patients. It is a common complication of head and neck cancer patients that have been irradiated, so the otolaryngologist plays an important role in its management. The objective ofthis review is to update the management of xerostomia, with emphasis on preventing this in cancer patients.

Key words: Xerostomia, radiotherapy radiation-induced xerostomia.

INTRODUCCIÓN

La xerostomía es la sensación subjetiva de boca seca¹ que es secundaria a una hiposecreción salival, la cual corresponde a una disminución objetiva del flujo salival. El flujo salival puede ser medido en reposo o estimulado. Los valores de un flujo bajo en reposo son menores a 0,1-0,2 mL/min y de un flujo bajo estimulado menores 0,4-0,7 mL/min².

Su prevalencia en población general varía de 17% a 29%³, siendo más frecuente en población adulta mayor llegando hasta 47% versus 10% en población adulta joven⁴. Al observar la prevalencia según sexo, es más frecuente en el sexo femenino que en el masculino (27% versus 21%)⁵. También se ha reportado como una alteración prevalente en fumadores, afectando hasta el 37% de los fumadores en comparación a los no fumadores, grupo en el cual se ha reportado una prevalencia del 13%⁶. Los pacientes oncológicos son otro grupo de riesgo para presentar xerostomía, observándose en el 77%⁷ de los pacientes con algún cáncer diagnosticado y entre 60% a 100% en aquellos pacientes con antecedente de cáncer de cabeza y cuello que fueron irradiados⁸.

Fisiopatológicamente se produce por 2 causas: alteración del parénquima glandular o alteración funcional glandular². La alteración estructural se ve en aquellas enfermedades que cursan con destrucción del parénquima glandular y por ende disminución de la producción de saliva, por ejemplo, infecciones, autoinmunidad, posradioterapia. En cambio, la alteración funcional glandular corresponde a la disminución de la producción salival con parénquima normal o alteración de la consistencia de la saliva por cambios bioquímicos, por ejemplo, fármacos, deshidratación, falta de estimulación mecánica, hábitos (tabaco).

ETIOLOGÍA

Existen múltiples causas de xerostomía siendo las principales el uso de fármacos, el síndrome de Sjogren y posradioterapia⁹. Al igual que su fisiopatología, la etiología puede ser clasificada según su mecanismo¹.

I. Alteración estructural glandular

1. Inflamatorias e Inmunomediadas: Infeccionesvirales:Virusdelainmunodeficiencia humana (HIV) - virus de la hepatitis C (VHC) - citomegalovirus (CMV) - virus de Epstein Barr (EBV) - virus linfotrópico de células T humano tipo I (HTLV-I).

Autoinmune: Síndrome de Sjogren - rechazo de injerto - lupus eritematoso sistémico - artritis reumatoidea - tiroiditis de Hashimoto - enfermedad de Graves - cirrosis biliar primaria - esclerosis sistémica progresiva - granulomatosis con poliangeítis (ex enfermedad de Wegener) - enfermedad mixta del tejido conectivo.

2. Enfermedades granulomatosas: Tuberculosis -sarcoidosis.

3. Enfermedades de depósito: Amiloidosis -hemocromatosis.

4. Iatrogénicas: Posradioterapia - quimioterapia sistémica.

5. Genética: Displasia ectodermal.

6. Infecciones bacterianas: Actinomycosis.

II. Funcionales:

1. Deshidratación: ERC - DM2 - diarrea crónica

2. Psicógenas: Ansiedad - depresión - respiración bucal

3. Hábitos: Tabaco - alcohol - drogas (cocaína -anfetaminas)

4. Composición bioquímica alterada de la saliva: Menopausia

5. Neuropática: DM2 - Parkinson

6. Fármacos: Efecto anticolinérgicos - simpaticomiméticos

•    Broncodilatadores

•    Antiparkinsonianos

•    Antidepresivos: tricíclicos - ISRS

•    Antipsicóticos

•    Descongestionantes

•    Antihistamínicos

•    Midriáticos

•    Incontinencia urinaria

•    Diuréticos

•    Antihipertensivos

•    Anticolinérgicos

•    Relajantes musculares

•    Analgésicos opiáceos

•    Antiinflamatorios no esteroidales

•    Inhibidores de la bomba de protones

•    Antieméticos

•    Antiretrovirales

En adultos mayores la prevalencia es mayor producto de una etiología multifactorial, por ejemplo, la presencia de una hipofunción asociada a la edad, comorbilidades que lleven a la deshidrata-ción, uso de múltiples fármacos, antecedente de tabaco, presencia de enfermedades autoinmunes como síndrome de Sjogren con posterior desarrollo de carcinoma de parótida con necesidad de radioterapia posoperatoria⁷.

En algunos casos cuando la xerostomía es de causa desconocida siempre se debe considerar: neuropatías, cambios en la composición salival, tamaño disminuido de glándulas salivales y liquen plano¹⁰. En el caso del cambio de la composición salival, se ha visto que la saliva de los pacientes con xerostomía posee niveles mayores de potasio, cloro, calcio, inmunoglobulina A y amilasa, además en las mujeres menopáusicas con xerostomía, se han reportado niveles bajos de estrógeno y progesterona con niveles altos de calcio y cortisol respecto a grupos control, postulando como causa de xerostomía la variación en los niveles plasmáticos hormonales.

CLÍNICA

Las manifestaciones clínicas que acompañan a la xerostomía son odinofagia, disfagia, halitosis, disgeusia, disartria, dificultades para hablar y sensación de ardor en la boca. Al examen físico destaca la presencia de queilitis angular, lengua depapilada, caries, candidiasis oral a repetición y mala adaptación a prótesis dentales con ulceraciones frecuentes, estas 3 últimas son consideradas complicaciones a largo plazo. Asociado a esto siempre debe considerarse la sintomatología de la patología de base que cursa con xerostomía¹¹.

ESTUDIO

Para hacer un diagnóstico adecuado, el estudio debe basarse en los siguientes pilares¹¹:

Historia clínica: Uso de fármacos, comorbilidades, investigar patología autoinmune, hábitos (tabaco, alcohol, drogas), antecedente de cáncer de cabeza y cuello tratado con radioterapia.

Examen físico: Queilitis angular, lengua depapilada, caries, candidiasis oral.

Exámenes de laboratorio: Hemograma, perfil bioquímico completo, ferritina, vitamina B12 y ácido fólico, inmunoglobulinas, serología si se sospecha infección viral, complemento y exámenes reumatológicos: ANA, ENAs (RO-LA), aDNA -ANCA, factor reumatoideo, antimitocondriales (sospecha cirrosis biliar primaria).

Imagenológicos: Ecografía, TAC, sialografía. Siempre como exámenes de segunda línea para determinar la morfología glandular.

Funcionales: Sialometría, test de Schirmer, este último si se sospecha un síndrome de Sjogren.

Microbiológicos: Oral Rinse cuando se sospecha candidiasis u otra infección oral.

Histológicos: Biopsia de glándula salival menor para confirmar un Sjogren.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la xerostomía es básicamente sintomático y consiste en la asociación de medidas generales con sustitutos de saliva y sialogogos.

a. Medidas generales³

• No fumar ni consumir alcohol.

• Higiene dental: Uso de pasta dental fluorada, enjuague bucal con antimicrobianos.

• Control periódico con odontólogo.

• Usar un humidificador nocturno.

• Masticar chicle o consumo de dulces sin azúcar para estimular la salivación.

• Ingesta de 2 litros de agua de diario dividido en pequeños sorbos de forma frecuente.

Cabe destacar que existen alimentos que al contener ácidos orgánicos pueden estimular la salivación, pero perjudicar la integridad del esmalte, por ejemplo el ácido cítrico, es por esto que actualmente se recomienda la estimulación con dulces o gomas de mascar sin azúcar en vez de alimentos cítricos¹².

b. Sustitutos de saliva

Los sustitutos de saliva han demostrado ser útiles para el alivio de la boca seca. Son confeccionados con un pH neutro y contienen electrolitos en concentración similar a la saliva normal. Su matriz corresponde a mucina o metilcelulosa. Los productos basados en mucina son mejor tolerados y presentan una duración mayor. Se encuentran disponibles como sprays, enjuagues y gel¹³.

Una revisión por Hahnel y cols realizada en 2009 demostró que los productos hechos en base a mucina son particularmente beneficiosos en pacientes irradiados, además sugirieron el uso de geles en la noche y de formulaciones menos viscosas durante el día como sprays y enjuagues¹⁴.

También pueden administrarse en forma de dispositivo palatino con gel en pacientes irradiados, manteniendo el producto en la boca unas cuatro horas controlando de forma efectiva los síntomas¹⁵.

Existen diversos productos en el mercado como por ejemplo: Bucalsone®, Bucohidrat®, Biotene®, Moi-stir®, Mouth Kote®, Oral Balance®, Salivart®, Xero-lube®, Xerostom®.

c. Sialogogos^16-17

Dos fármacos se encuentran aprobados por la FDA para el tratamiento de la xerostomía: pilocarpina y cevimelina.

La pilocarpina es un fármaco parasimpáticomimético que actúa como agonista de los receptores muscarínicos y ha demostrado la mejoría sintomática en los pacientes con xerostomía inducida por radiación y en aquellos con síndrome de Sjogren. Se encuentra disponible en tabletas de 5 mg y se administra de 5 a 10 mg cada 8 horas (dosis máxima diaria 30 mg)¹⁶. Su efecto es inmediato y dura hasta 4 horas, sin embargo, en pacientes irradiados puede tardar entre 8 a 12 semanas en hacer efecto. El 30% presenta efectos adversos, principalmente sudoración, epífora, enrojecimiento facial, aumento de la frecuencia urinaria, diarrea, broncoespasmo, hipotensión y bradicardia. Dado su efecto colinérgico está contraindicada en pacientes con asma, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, insuficiencia cardiaca, epilepsia, hipertiroidismo, glaucoma, úlcera gástrica y enfermedad de Parkinson. Su administración tópica disminuye los efectos adversos.

La cevimelina es un agonista colinérgico con efecto en receptores muscarínicos que ha demostrado ser efectiva en pacientes con síndrome de Sjogren¹⁷, presentando una mejoría sintomática en más del 50% de los pacientes y su tasa de abandono por efectos adversos es más baja que la de la pilocarpina (20% versus 30%). Su presentación es en tabletas de 30 mg que se administran cada 8 horas.

Un metaanálisis de 2014 concluyó que el uso de agonistas colinérgicos es más efectivo que los sustitutos de saliva, oxígeno hiperbárico y acupuntura en el tratamiento de los pacientes con xerostomía inducida por radiación. Sin embargo, como se mencionó previamente, el uso de sustitutos de saliva también demostró aliviar la sintomatología en estos pacientes¹⁸.

d. Tratamientos alternativos

Recientemente se ha evaluado la eficacia de otras alternativas de tratamiento como la acupuntura y la electroestimulación mediante distintos dispositivos como Biosonics®, Saliwel GenNarino® y Saliwel Crown®.

Una revisión sistématica de 2013 publicada en The Cochrane Library determinó que a la fecha existe evidencia insuficiente para determinar los efectos de estas intervenciones en el alivio sintomático de la xerostomía. Existe escasa evidencia que apunta a la acupuntura como un método exitoso en el aumento de la producción salival en pacientes irradiados que han asistido al menos a cinco sesiones, mientras que no existe evidencia suficiente para determinar los efectos de la electroestimulación en pacientes con síndrome de Sjogren. Pese a su baja tasa de efectos adversos, no pueden ser recomendados como tratamientos de rutina¹⁹. Otro punto en contra a la acupuntura es que la mayoría de sus estudios son en pacientes con carcinomas nasofaríngeos, cuyo tratamiento con radioterapia se asocia en bajo porcentaje a xerostomía en comparación al resto de carcinomas de cabeza y cuello.

e. Tratamientos preventivos en pacientes oncológicos

Dado que la xerostomía inducida por radiación es una complicación frecuente en pacientes oncológicos, múltiples estrategias de prevención se han desarrollado, siendo las principales el uso de Terapia de Radiación con Intensidad Moderada (IMRT), el uso de amifostina o la transferencia de glándula salival²⁰.

La terapia de radiación con intensidad moderada (IMRT)^15,21 actualmente es la aproximación estándar recomendada para el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello debido a que permite una distribución y dosificación más precisa de la radiación sobre el tumor conservando los tejidos circundantes, de esta forma al reducir la dosis de radiación sobre las glándulas salivales, contribuye a mantener un flujo salival adecuado y por ende, a una disminución de la incidencia de xerostomía. Un estudio clínico descriptivo¹⁵ en 51 pacientes con cáncer nasofaríngeo demuestra una recuperación más rápida tras el tratamiento con IMRT versus radioterapia convencional.

La amifostina⁹ es un fármaco citoprotector que se usa para reducir los efectos no deseados de determinados agentes de quimioterapia y radioterapia mediante la disminución de producción de radicales libres. Su uso es debatido por los efectos adversos severos que produce como náuseas, vómitos e hipotensión, además puede proteger al tumor primario.

La transferencia de glándula salival⁸ fue introducida el año 2000 como una técnica novedosa para la prevención de la xerostomía inducida por radiación. Su principal beneficio radica en la mantención de la función salival sin alterar la radioterapia definitiva con fines oncológicos. Consiste en la transferencia de una glándula submandibular al lado contralateral del tumor, específicamente a la región submentoniana bajo el músculo digástrico previo a la radioterapia, de esta manera se logra proteger la glándula transferida recibiendo aproximadamente el 5% del total de la dosis de radiación. Esta opción se recomienda en pacientes con cánceres ubicados en la pared posterior de la cavidad oral, orofaringe, nasofaringe, laringe e hipofaringe ya que no tienen drenaje linfático hacia el nivel 1.

Una revisión sistemática de 2014 que incluyó un total de 177 pacientes con un seguimiento promedio de 22,7 meses demostró que la transferencia glandular logró prevenir la xerostomía inducida por radiación en 82,7% de los pacientes, con flujos salivales basales y estimulados de 75% y 86% respectivamente, demostrando ser una alternativa atractiva y altamente efectiva en la prevención de la xerostomía inducida por radioterapia⁸.

f. Tratamiento de las complicaciones

Una de las principales complicaciones de la xerostomía es el desarrollo de candidiasis oral a repetición, por lo tanto dentro de las opciones de terapia antifúngica para candidiasis oral se encuentran¹⁰:

• Clorhexidina 0,12% cada 12 horas.

• Colutorio de nistatina cada 6 horas.

• Ungüento de nistatina cada 6 horas.

• Clotrimazol oral 10 mg disueltos 4-5 veces día x 10 días.

• Tratamiento antifúngico de prótesis dentales: Sumergir prótesis por 30 minutos en ácido benzoico, clorhexidina 0,15% o hipoclorito de sodio 1%.

CONCLUSIÓN

La xerostomía es un problema frecuente, usualmente de origen mutifactorial e irreversible. Su manejo debe ser interdisciplinario, con participación de odontólogos, reumatólogos, oncólogos, otorrinolaringólogos. Es importante destacar que la xerostomía suele ser iatrogénica, ya sea un efecto adverso al uso de medicamentos o posterior a radioterapia, como también puede ser la manifestación inicial de una patología sistémica como el síndrome de Sjogren. Su manejo es principalmente sintomático en base a medidas generales, uso de sustitutos de saliva y sialogogos asociado a una buena higiene bucal con controles periódicos con odontólogo para detectar complicaciones a tiempo. Sólo en el caso de pacientes oncológicos puede intentarse un tratamiento preventivo mediante el uso de IMRT o transferencia glandular prerradioterapia. Terapias alternativas como la acupuntura y electroestimulación no cuentan con evidencia suficiente para ser recomendadas como uso rutinario.

Fuente: https://scielo.conicyt.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-48162016000200017

Tratamiento de la boca seca: puesta al día

Medicina Oral, Patología Oral y Cirugía Bucal (Ed. impresa)

Med. oral patol. oral cir. bucal (Ed.impr.) vol.9 no.4  ago./oct. 2004

  Francisco Javier Silvestre Donat ⁽¹⁾, Lucia Miralles Jordá ⁽¹⁾, Victoria Martínez Mihi ⁽¹⁾

(1) Profesores del Master de Odontología en Pacientes Especiales, Departamento de Estomatología, Universidad de Valencia. 
Unidad de Estomatología y Pacientes Especiales del Hospital Universitario Dr. Peset de Valencia. España

Correspondencia:
Prof. F J Silvestre Unidad de odontología médico-quirúrgica
Clínica Odontológica Universitaria 
C/ Gascó Oliag 1, 46010-Valencia. 
E-mail: francisco.silvestre@uv.es

Recibido: 11-07-2003 Aceptado: 7-03-2004

RESUMEN

La boca seca es una situación muy común en la clínica odontológica y las causas que producen esta alteración de la secreción de saliva pueden ser múltiples. Es especialmente frecuente en personas de edad avanzada y en pacientes que están tomando gran cantidad de fármacos. El tratamiento de esta situación deberá estar relacionado con la eliminación de la causa que la produce y cuando esto no es posible se basará en el estimulo de la secreción salival con determinados fármacos o en la sustitución de la misma con las llamadas salivas artificiales. En este articulo queremos sistematizar de forma sucesiva las actuaciones terapéuticas a seguir en este tipo de pacientes.

Palabras clave: Boca seca, xerostomia, tratamiento.

INTRODUCCION

Aunque muchos pacientes que acuden a nuestras consultas se quejan de boca seca, cuando exploramos la cavidad oral, en muchas ocasiones, no encontramos signos objetivos que justifiquen dicha situación. Mucho se ha escrito sobre el problema de los pacientes que padecen de sequedad de boca; sin embargo, los progresos en el tratamiento de esta situación no han sido demasiado importantes en los últimos años. Estos pacientes deberían ser bien estudiados por la relación existente entre la hiposialia y ciertos procesos sistémicos.

La sensación subjetiva de boca seca la conocemos como xerostomía pero cuando constatamos objetivamente mediante la sialometría una disminución en las tasas de flujo salival por debajo de 0,1-0,2 ml/min la saliva total de reposo y por debajo de 0,4-0,7 ml/min la saliva total estimulada hablamos de hiposialia o hiposecreción salival. Estas cantidades serían el equivalente a segregar de menos de 500 cc por día (1,2).

La persistencia en el tiempo de tasas bajas de secreción salival conllevan cambios en el medio bucal y condicionan la aparición de lesiones sobre los tejidos duros y blandos de la boca (3).

La hiposialia puede aparecer por múltiples causas que de alguna manera inhibirán el reflejo salival desde los receptores nerviosos periféricos pasando por las estructuras del sistema nervioso central, las vías vegetativas que inervan las glándulas salivales y llegando a afectar a las propias glándulas. Dentro de las causas más frecuentes que producen hiposialia están los fármacos llamados xerostomizantes, que bien a nivel central o periférico van a afectar las vías que inervan las glándulas (4). Entre los fármacos xerostomizantes se encuentran medicamentos tan frecuentes como analgesicos, antihipertensivos, anticolinergicos, antidepresivos, ansiolíticos, antipsicóticos, antihistamínicos y los derivados de los alcaloides opiáceos. También, ciertas situaciones psicopatológicas como el estrés o la ansiedad pueden producir xerostomía por su acción a nivel central (5).

Asimismo, el insuficiente aporte crónico de proteínas y la falta de aporte hídrico o su excesiva pérdida como en pacientes muy deshidratados pueden producir hiposiália, o en dietas muy restrictivas de sal, en pacientes que toman diuréticos de forma continuada y en diabéticos (6).

Aunque en los pacientes con boca seca las situaciones más importantes clínicamente se suelen ver cuando existe una destrucción aguda o crónica del parenquima salival. De forma especial existe dos modelos clínicos donde el grado de hiposecreción salival puede llegar a niveles más graves como en el síndrome de Sjögren de larga evolución y los pacientes a los que se les ha aplicado radioterapia por cáncer de cabeza o cuello a grandes dosis. Situaciones donde se produce hiposialia con menor severidad son los casos de inflamaciones o infecciones crónicas de las glándulas (4).

La boca seca junto a la sequedad en otras mucosas se puede presentar con gran frecuencia en la población general pero es en el estrato de mayores de 60 años donde aparecerá con mayor incidencia, especialmente debido a una mayor frecuencia de enfermedades sistémicas y a un mayor consumo de medicamentos (7).

Las primeras manifestaciones clínicas que aparecen en los pacientes con hiposialia serán de carácter funcional como dificultad para hablar, masticar o deglutir. Además, puede haber una disminución del sentido del gusto. Los pacientes refieren la sensación de sequedad en la mucosa y la saliva la notan espesa o filamentosa; además, pueden presentar sensación de ardor bucal (8). Al observar la mucosa oral esta aparecerá como seca y poco lubrificada. Las prótesis removibles mucosoportadas pueden provocar irritaciones sobre la mucosa y en prótesis completas falta la sujeción (9). La mucosa dorsal de la lengua tiene una especial tendencia a cuartearse cuando el grado de sequedad es importante y mantenido, así como los labios tienen tendencia a descamarse.

Cuando esta hiposecreción salival se mantiene largo tiempo aparecerá una mayor tendencia a las infecciones orales por los cambios en el equilibrio ecológico que la saliva proporciona a la cavidad bucal. Se produce una disminución de las defensas orales con un cambio en los gérmenes saprofitos del medio (10). Una de las infecciones que pueden observarse con más frecuencia son las candidiasis eritematosas crónicas con lesiones en diversas partes de la mucosa, también pueden aparecer queilitis comisurales sobre todo en pacientes mayores con disminución de la dimensión vertical y lesiones atróficas sobre el dorso lingual (11,12).

En situaciones de hiposialia aguda muy severa como en los pacientes en el postoperatorio en cirugía general pueden aparecer sialoadenitis agudas. Estas sialoadenitis suelen afectar a una glándula parótida, son de origen bacteriano y se caracterizan por cierto grado de tumefacción glandular y la salida por el conducto de Stenon de pus de forma espontánea o tras exprimir la parótida correspondiente (13).

En situaciones de hiposecreción crónica y en pacientes predispuestos existe una mayor incidencia de caries dental. Suelen ser caries de evolución rápida y de localización a nivel de los cuellos dentales (14). La falta de la acción de limpieza de la saliva cuando disminuye favorece la acumulación de placa bacteriana que secundariamente favorecerá la inflamación de los tejidos gingivales así como producirá halitosis (1).

El diagnóstico del paciente que padece boca seca deberá comenzar por una exhaustiva anamnesis para poder identificar las situaciones directamente implicadas en la producción de esta situación (2). Tres son los principales factores que deberemos constatar, en primer lugar las enfermedades sistémicas que padece el paciente, en segundo lugar los fármacos que está tomando y deberemos conocer si tiene antecedentes de radioterapia. Se explorará la mucosa bucal buscando signos clínicos, a veces muy poco evidentes, como una mayor fisuración de la mucosa lingual, descamación labial o el aspecto seco de la mucosa gingival o yugal, así como lesiones de tipo irritativo (15).

Asímismo, deberemos palpar las glándulas salivales mayores en busca de tumefacciones e inspeccionaremos la salida de saliva déspues de un masaje y drenaje de las glándulas mayores. Entre las pruebas complementarias que se deben realizar estará la sialometría por drenaje de saliva total en reposo y estimulada. La estimulación se realizará por medios mecánicos masticando pastillas de parafina en pacientes dentados o por estimulación químico-gustativa con ácido cítrico al 10 % en edentulos. Como técnicas por la imagen se puede utilizar la sialografía con contraste donde se puede valorar la lentitud de secreción o la presencia de sialectasias aunque es una técnica poco precisa al igual que la gammagrafía.

En aquellos casos que se sospeche de un proceso de tipo autoinmune como el síndrome de Sjögren, se deberá realizar una biopsia de glándulas salivales menores normalmente del labio inferior. Se pretende observar la existencia de un infiltrado focal de células inflamatorias (16). En estos enfermos se debe pedir una analítica de sangre que incluya anticuerpos específicos como antiSSA (antiRo) y antiSSB (antiLa), e inespecíficos como los anticuerpos antinucleares (ANA) y el factor reumatoide (FR)(17). Existen unos criterios europeos para valorar la existencia o no de enfermedad autoinmune, ver tabla 1.

TRATAMIENTO DE LA BOCA SECA

A la hora de planificar el tratamiento en el paciente con boca seca deberemos establecer un pronóstico debiendo conocer una serie de factores claves para tomar una actitud terapéutica en un enfermo concreto. Primero habrá que saber si el proceso que produce la boca seca es de carácter reversible o irreversible, o dicho de otro modo, la alteración que se produce sobre las vías del reflejo salival es funcional como la inhibición que se produce sobre las vías nerviosas aferentes a las glándulas salivales cuando se toman fármacos xerostomizantes, o por el contrario hay una destrucción parenquimatosa glandular de tipo irreversible como lo que ocurre por el tiempo en pacientes con síndrome de Sjögren o en enfermos con cancer de cabeza y cuello que han recibido grandes dosis totales de radiación afectando a las glándulas. De esta forma conoceremos si se puede corregir el factor alterado y si queda parenquima glandular residual que pueda ser estimulado (18).

Aunque no ha habido grandes avances en los últimos años sobre este tema, si que existen medios terapéuticos y motivos para protocolizar una sistematica de actuación ante un paciente con boca seca, ver tabla 2.

 1.- Medidas generales (tratamiento etiológico)

Entre las medidas generales que deben tenerse en cuenta figura en primer lugar el control de las enfermedades sistémicas cuando sean causa de boca seca. Entre las más importantes estarán el síndrome de Sjögren y los efectos secundarios producidos por la radioterápia en el tratamiento del cáncer de cabeza y cuello (19).

Para aminorar los efectos indeseables de la radioterapia en el cáncer de cabeza y cuello ha salido la aminofostina que es un citoprotector selectivo que actua sobre las glándulas salivales, riñón, hígado, corazón o médula osea (20). Es un tiofosfato orgánico que cuando se desfosforiliza por las fosfatasas alcalinas da un metabolito activo que es el thiol. Su mecanismo de acción es la eliminación de radicales libres en las células sanas. Además, la captación es rápìda en células sanas siendo menor y más lenta en células tumorales. Se suele utilizar en perfusión (200 mg/m) unos 15 o 30 min antes de cada sesión de radioterápia. La aminofostina tiene efectos secundarios como nauseas, vómitos e hipotensión, también puede producir hipocalcemia. Se ha intentado la inyección subcutánea para ver si disminuyen estos efectos sistémicos.

En estos pacientes con boca seca es fundamental cambiar, reducir o suprimir los fármacos xerostomizantes que esten tomando, por lo que se realizará una interconsulta con el médico que este controlando al paciente (21,22). Así mismo, algunos pacientes reciben dietas que favorecen un cierto grado de deshidratación como sería el caso de las dietas con reducción de la ingesta de sal en los hipertensos, o bien están tomando directamente diuréticos. En estos casos hay que hidratar adecuadamente al paciente debiendo beber al menos 2 litros de líquidos al día. También resulta importante evitar irritantes de la dieta como el café, el alcohol o el habito de fumar.

Es importante considerar los factores psicopatológicos que cada vez son más frecuentes en la aparición de xerostomía, en especial, la ansiedad crónica y el éstres excesivo (23). Es importante valorarlos y en el caso de existir habrá que tratarlos adecuadamente. Se pueden utilizar benzodiacepinas del tipo del ketazolam a dosis de 15 a 30 mg después de la cena y no interrumpir el tratamiento de forma brusca sino gradualmente.

2.- Estimulantes salivales (sialogogos)

Es importante conocer si existe en el enfermo con boca seca, parénquima salival funcionante que pueda ser estimulado de forma mecánica, química o gustativa. Esta estimulación se puede realizar con medidas sencillas como la realización de comidas más frecuentes, la ingesta de limonadas o bebidas ácidas, el disolver caramelos de esencias sin azucar en la boca o el masticar chicles con xilitol.

También podemos utilizar fármacos sialogogos que estimulen directamente el parenquima salival como la anetoltritiona, la pilocarpina y la cevimilina entre otros (24,25).

La anetoltritiona no es un agonista muscarínico y no se conoce bien su mecanismo de acción aunque parece favorecer el efecto de los neurotransmisores parasimpáticos. Su uso combinado con la pilocarpina mejora su eficacia. Se presenta en grageas de 50 mg y se pauta comenzando por 3 grageas al día durante una semana para luego mantenerlo en 2 comprimidos al día. Como efectos secundarios puede aparecer decoloración de la orina y diarrea (26).

La pilocarpina es una amina terciaria, extraida de un alcaloide el pilocarpus jaborandi que se encuentra en sudamerica. Es un potente estimulador de los receptores muscarínicos con un efecto importante sobre la secreción de las glándulas exocrinas. Se da en comprimidos de 5 mg, 3 veces al día, por vía oral. También se presenta en forma de colírio al 0,04% que se puede instilar en el suelo de la boca varias veces al día. Este fármaco presenta efectos indeseables como sudoración, enrojecimiento, incontienencia y puede dar efectos digestivos por lo que habrá que tener cuidado con pacientes con ulceras en el tubo digestivo. Asimismo, esta contraindicada en enfermos hipertiroideos, asmáticos, cardiopatas, epilépticos y aquellos que presentan parkinson (27,28).

La cevimilina se ha introducido en los últimos años y actua como un agonista colinérgico sobre receptores muscarínicos teniendo especificidad mayor sobre los receptores M3, por lo que tiene mayor potencia que la pilocarpina (29). En general es bien tolerada aunque puede alterar la conducción y frecuencia cardiacas. Se presenta en comprimidos de 30 mg y se dosifica 3 veces al día por vía oral, manteniendola unas 6 a 12 semanas, aunque actualmente en nuestro pais no esta comercializada. Puede presentar efectos secundarios como sudoración, poliuria, nauseas y diarrea (29), y está contraindicada en pacientes con asma, alérgicos al fármaco y con glaucoma de angulo cerrado e iritis. Aunque no hay ensayos clínicos donde se demuestren menores efectos indeseables que la pilocarpina.

El betanecol es un análogo a la acetilcolina pero resistente a las colinesterasas, posee actividad muscarínica y algo nicotínica (30). Se presenta en comprimidos de 20 mg pautandolo cada 8 horas (31). Aunque este fármaco presenta bastantes efectos secundarios como cefaleas, nauseas, diarreas, molestias abdominales, incontinencia urinaria, enrojecimiento, sudoración, constricción bronquiolar y lacrimeo.

La piridostagmina es otro fármaco que estimula los receptores muscarínicos y nicotínicos con un efecto prolongado por inhibición de la colinesterasa (32). Aunque estos dos últimos fármacos no suelen utilizarse a nivel clínico por los efectos secundarios y riesgos que conllevan debido a una prolongada acción muscarínica.

3.- Sustitutos salivales

Cuando las situaciones de boca seca son extremas y prolongadas se utilizan sustancias que pretenden reemplazar a los componentes y funciones de la saliva que se ha perdido (33). En primer lugar están las llamadas salivas artificiales que tienen la finalidad de humedecer la mucosa bucal, protegerla especialmente frente a factores irritativos mecánicos, químicos e infecciones e intentan reemplazar los productos perdidos. Para eso se usa soluciones acuosas, con glucoproteínas o mucinas, enzimas salivales del tipo de la peroxidasa, glucosa oxidasa o lisozima (34). Así mismo, se han utilizado polímeros como la carboximetilcelulosa con una finalidad de proteger los tejidos blandos o iones como calcio y fosfatos o fluoruros para la protección de los tejidos duros de los dientes (35).

También se han añadido productos de tipo antimicrobiano o antisepticos como la clorhexidina, el triclosan o la hexetidina para el control químico de la placa bacteriana (36). Igualmente se han propuesto reservorios de saliva o soluciones acuosas añadidos o formando parte de prótesis dentales aunque no parecen mejorar la sensación de los pacientes y no son muy utilizados en la practica.

Fuente: http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1698-44472004000400001

XEROSTOMÍA

La sensación de boca seca es una consulta común en las oficinas de farmacia, a la que no siempre se le presta la atención que merece. Dado que afecta mayoritariamente a personas de más de 65 años y que está estrechamente relacionada con el empleo de fármacos de uso frecuente en la población, se ha considerado interesante abordar el tema en este protocolo y proponer una serie de pautas de actuación en estos casos.

DEFINICIÓN

La xerostomía, también denominada boca seca o hiposialia, se define como una sensación subjetiva de sequedad de boca. Hay que hacer especial hincapié en que no es necesario objetivar el déficit de saliva para instaurar un tratamiento de este trastorno.

ETIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS

En este apartado es preciso partir de la relación de funciones de la saliva.

Funciones de la saliva

La saliva se encarga de mantener sanos los tejidos bucales, ya que:

­ Ejerce una limpieza mecánica.

­ Posee acción antibacteriana, antifúngica y antiviral, debido a la presencia de ión tiocianato, enzimas proteolíticas como lisozima y cantidades importantes de inmunoglobulinas.

­ Lubrifica facilitando la deglución, la masticación y el habla.

­ Contribuye a la remineralización del esmalte dental aportando iones calcio.

­ Protege frente a temperaturas extremas de alimentos y bebidas.

Además influye en la percepción del sabor e inicia la digestión de los alimentos.

Causas de xerostomía

La disminución del flujo salival puede tener causas muy diversas:

Alteración de las glándulas salivales

Ésta, a su vez, puede asociarse a:

­ Consumo de determinados fármacos. Sin duda son los medicamentos los que provocan la mayoría de los casos de xerostomía (tabla I). Por eso los pacientes geriátricos, frecuentemente polimedicados, son más propensos a padecer este problema.

­ Cirugía, radioterapia y quimioterapia de áreas cercanas a las glándulas salivales.

Las complicaciones orales son uno de los principales problemas en pacientes con cáncer sometidos a radioterapia y quimioterapia. Estos pacientes son particularmente sensibles a infecciones oportunistas; la xerostomía puede exacerbar una mucositis o candidiasis existente, agravando aún más la situación del paciente.

­ Alteraciones del sistema inmunológico: infección por VIH, esclerosis múltiple o síndrome de Sjögren. El síndrome de Sjögren es una enfermedad autoinmunitaria crónica, caracterizada por una infiltración linfocitaria de las glándulas exocrinas que provoca xerostomía y xeroftalmia. Puede aparecer sola o asociada a procesos reumáticos, como artritis reumatoide o lupus eritematoso, y afecta principalmente a mujeres de mediada edad.

­ Síndrome de Mikuliez. Es una necrosis simultánea de las glándulas salivales y lagrimales. Las secreciones salivales y lagrimales pueden llegar a desaparecer y presentar un cuadro clínico semejante al síndrome de Sjögren.

­ Aplasia, obstrucción, infección de las glándulas (parotiditis, sarcoidosis, tuberculosis, linfoma) o cirugía de las glándulas salivales.

­ Situaciones que puedan modificar el fluido: deshidratación, déficit proteicos, alteraciones cardíacas, uremia y edema.

­ Modificación del transporte de saliva por obstrucciones debidas a cálculos salivares (sialolitiasis), infecciones con dolor y tumefacción (sialoadenitis) o estenosis.

­ Efecto colateral de distintas enfermedades, como diabetes, anemia o hipertensión.

Alteraciones en la regulación nerviosa

Los centros salivales están afectados también por factores como enfermedades psicológicas (ansiedad, depresión, psicosis) y estrés. Otras causas son enfermedades orgánicas como alzheimer, demencia senil, encefalitis, tumores cerebrales, trastornos hormonales, así como accidentes, irradiación o cirugía de cabeza y cuello.

Causas inespecíficas

Puede aparecer en pacientes que respiran por la boca, roncan, fuman, consumen alcohol, usan inhaladores, y en personas expuestas continuamente a polvo, pintura, ambientes secos de calefacción o aire acondicionado, etc.

Sintomatología de la xerostomía

Los posibles problemas derivados de la sequedad de boca son:

­ Dolor, aspereza bucal.

­ Rechazo a los alimentos debido a la dificultad para comer (sobre todo alimentos secos), hablar, masticar o tragar. Esto constituye un predictor importante para la pérdida involuntaria de peso en la tercera edad.

­ Infecciones bucales, candidiasis.

­ Aumento de caries, por ausencia de las enzimas antibacterianas y porque además disminuye la percepción al sabor dulce, condicionando un aumento de la ingesta de azúcares.

­ Quemazón y fisuras en las comisuras de los labios.

­ Halitosis, gingivitis.

­ Erosiones del esmalte.

­ Úlceras por las prótesis dentales.

­ Necesidad de estar bebiendo continuamente líquidos, incluso durante la noche.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La sequedad de boca es una queja muy frecuente, sobre todo en pacientes de edad avanzada, y está especialmente asociada al consumo de fármacos de uso habitual, por lo que el farmacéutico debe estar alerta para identificar el problema y discernir, según la gravedad del cuadro, entre la derivación al médico o la recomendación de un tratamiento en la oficina de farmacia.

Se considera que la sensación de boca seca se manifiesta cuando el volumen de saliva no estimulada desciende más del 50%. Como normalmente se desconoce el volumen de la secreción antes del trastorno, hay que basarse en la sintomatología que presenta el paciente para identificar y valorar el problema.

PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA SEQUEDAD BUCAL EN FARMACIA COMUNITARIA

El siguiente protocolo va orientado a identificar los casos en los que la xerostomía altera la calidad de vida del paciente deteriorando su cavidad bucal, y a seleccionar aquéllos en los que el farmacéutico podría recomendar un tratamiento.

En ningún caso pretende ser un conjunto de normas de actuación que deban ser imperativamente aplicadas en la farmacia, sino que proporciona una base flexible sobre la cual el farmacéutico pueda adoptar, en función de las características del paciente, de la oficina de farmacia y del propio profesional, su forma de actuación.

Es conveniente que el protocolo sea consensuado con el resto de los miembros del equipo sanitario de la zona en la que se encuentra la oficina de farmacia. Obviamente necesitará ser revisado en un futuro, por lo que se recomienda que cada farmacia diseñe su propio registro.

Recursos necesarios

Los recursos necesarios para llevar a cabo el protocolo son:

­ Una farmacia bien organizada que disponga de tratamientos recomendados para la xerostomía y de un ambiente favorable para la comunicación farmacéutico-paciente.

­ Un farmacéutico bien formado capaz de realizar una correcta identificación de los síntomas, la valoración del trastorno y el reconocimiento de las causas de remisión al médico.

­ Un sistema de registro adecuado a las características de cada farmacia.

CONSULTAS MÁS FRECUENTES SOBRE XEROSTOMÍA EN LA OFICINA DE FARMACIA

Tengo la boca seca, ¿debo seguir alguna dieta especial?

Si, debe evitar el uso de alimentos con azúcar refinado sobre todo entre comidas, ya que favorecen la aparición de caries. También debe evitar alimentos irritantes, secos o ásperos, picantes o ácidos, salados y a temperaturas extremas. Es importante también evitar el alcohol y el tabaco.

Conviene aumentar la ingesta de agua y saborizar las comidas añadiendo a los alimentos hierbas aromáticas, condimentos o extractos de frutas.

Mi madre de 80 años toma lorazepam para dormir desde que murió mi padre. Se queja de que tiene la boca muy seca y últimamente no come. ¿Es normal? ¿Qué puedo hacer?

El lorazepam es uno de los medicamentos que pueden causar sequedad bucal y dicha sequedad dificulta la correcta nutrición porque provoca rechazo de determinados alimentos. Debe acudir al médico, que evaluará si debe seguir o no el tratamiento, pero mientras tanto la adopción de las medidas higienicodietéticas y la utilización de un sustituto de la saliva o un humectante pueden ayudarle a reducir los síntomas.

¿Es cierto que masticar chicle ayuda a reducir la sequedad buco dental?

Sí ayuda, debido a que estimulan mecánicamente la secreción de saliva, pero deben emplearse con moderación debido a la presencia de azúcares (xilitol y maltitol)

¿Tengo que seguir una higienedental especial?

Se recomienda el empleo de pastas dentífricas hiperfluoradas 5 minutos una vez al día, y también colutorios con fluor y clorhexidina oral (tabla IV), que reducen de forma importante la incidencia y severidad de la mucositis oral y de la infección por cándida, principales complicaciones. Con ello aumenta el bienestar del paciente y disminuyen las infecciones locales y sistémicas. También son útiles los geles que contengan lactoperoxidasas. *

Datos que es necesario conocer

Son los siguientes:

­ ¿Quién es el paciente?

­ ¿Qué síntomas presenta: dolor o dificultad en las funciones normales como comer, hablar, masticar, tragar, etc., inflamación de encías y/o mucosas?

­ ¿Desde cuándo presenta los síntomas?

­ ¿Se levanta por la noche para beber?

­ ¿Toma algún medicamento?

­ ¿Presenta alguna de las siguientes alteraciones: alzheimer, estrés, diabetes, depresión, ansiedad o enfermedades autoinmunitarias?

­ ¿Está recibiendo radio o quimioterapia?

Para seleccionar el tratamiento adecuado es necesario conocer las siguientes cuestiones:

­ En caso de ser mujer, ¿está embarazada o es madre lactante?

­ ¿Presenta algún tipo de alergia?

­ ¿Ha tomado algún medicamento para tratar esta patología? ¿ Durante cuánto tiempo? ¿Han mejorado los síntomas?

Algoritmo de decisión

Una vez el farmacéutico conoce el caso del paciente, puede aplicar el algoritmo de decisión que aparece en las páginas de apertura de este artículo.

PLAN TERAPEÚTICO

El concepto de tratamiento no se refiere únicamente a un tratamiento farmacológico, sino también a otras medidas higienicodietéticas encaminadas a mejorar los síntomas que presenta el paciente.

Cuando se determine que la xerostomía está causada por un fármaco de uso crónico, se derivará el paciente al médico para que evalúe el problema y determine la necesidad de la suspensión, sustitución o disminución de la dosis del fármaco causante de la xerostomía e instaure el tratamiento adecuado.

Cuando el fármaco se emplee de forma ocasional y durante un corto período de tiempo el farmacéutico recomendará unas medidas higienicodietéticas para mejorar su calidad de vida y prevenir posibles complicaciones.

Es preciso evitar el alcohol y el tabaco

Tratamiento no farmacológico

Comprende una serie de medidas higienicodietéticas, como son:

­ Mantener una perfecta higiene bucodental, incluyendo visitas regulares al dentista.

­ Limitar el uso de alimentos con azúcares refinados, sobre todo entre comidas.

­ Evitar alimentos irritantes, secos o ásperos, picantes o ácidos, salados y a temperaturas extremas.

­ Evitar el alcohol y el tabaco. El abuso crónico del alcohol conduce a una disminución de la ingesta calórica y a una deshidratación, con el riesgo de malnutrición que ello conlleva, lo que puede empeorar una situación ya deteriorada por la xerostomía.

­ Estimular la salivación mediante la masticación de alimentos duros (zanahorias), caramelos sin azúcar de limón, o chicles con xilitol. También se pueden mantener semillas de fruta como huesos de cereza o aceituna en la boca.

­ Mantener una correcta ingesta hídrica, aumentando la frecuencia y cantidad de líquidos a ingerir. En ancianos que no toleren los líquidos se pueden sustituir por gelatinas de diferentes sabores.

­ Humidificar frecuentemente labios y boca, en caso de ancianos debilitados, administrando agua con dosificador, humidificando el ambiente y aplicando capas finas de lubricantes como vaselina en los labios varias veces al día.

­ Saborizar las comidas. La alteración del gusto y la dificultad para masticar que presentan estos pacientes hace que a largo plazo pierdan interés por las comidas favoreciendo la malnutrición, por lo que se puede recomendar añadir saborizantes a las comidas, como hierbas aromáticas, condimentos, extractos de frutas, etc.

La saliva ejerce una limpieza mecánica de los tejidos bucales

Tratamiento farmacológico

El objetivo del tratamiento es aumentar el flujo salival y cuando esto no es posible, humedecer la mucosa oral por otros medios. El éxito del tratamiento depende del grado de respuesta de las glándulas salivales frente a diversos estímulos. Se conseguirá secreción cuando las glándulas posean función residual.

Estimulantes de la secreción glandular

Esta estimulación se puede efectuar con:

­ Sialogogos no específicos, como ácido cítrico.

­ Agonistas colinérgicos, como pilocarpina oral. Solo está comercializada como gotas oftálmicas que podrían utilizarse en una posología de una o dos gotas sublinguales de pilocarpina al 1% (Isopto carpina 1%), pero este fármaco necesita receta para su dispensación debido a su acción oftalmológica y cardiorrespiratoria.

­ Otros fármacos sialogogos como anetol tritiona (Sonicur 50 mg) no estimulan la secreción salivar per se, pero parece que aumentan el número de receptores muscarínicos en las células efectoras o pueden sensibilizarlas a la acción de los agentes colinérgicos. El efecto adverso más frecuente es la molestia gastrointestinal, que desaparece con una reducción de dosis.

Dosis habitual: 150 mg la primera semana, y mantenimiento de 100 mg.

Sustitutos salivares

Si la estimulación no es efectiva, el tratamiento sintomático con sustitutos salivares puede ser útil. Éstos se administran para humedecer la boca y pueden ser el único tratamiento para pacientes con asialias cuyas glándulas salivares están destruidas o no responden a los estímulos.

Estos sustitutos de saliva son líquidos con propiedades similares a la secreción natural, ligeramente viscosos, humectantes y con pH neutro, no deben contener sustancias cariogénicas y han de ser estables, atóxicos y con sabor aceptable. Se usan en enjuagues o pulverizaciones tan a menudo como juzgue necesario el paciente. El efecto lubricante de la saliva artificial dura entre 1 y 3 horas.

Existen varias soluciones disponibles en el mercado, como se puede ver en la tabla II.

Empleo de humectantes solos

En este grupo se encuadra Bioxtra gel (tabla III).

Todos los pacientes con xerostomía tienen riesgo de desarrollar caries de rápida evolución, por lo que se recomienda el empleo de pastas dentríficas fluoradas, y colutorios antiplaca con flúor y clorhexidina, que reducen la incidencia y severidad de la mucosistis oral y candidiasis.

Existen en el mercado pastas y colutorios específicos para estos casos de sequedad (tabla IV).

SELECCIÓN DEL TRATAMIENTO

Cuando existe secreción salivar se pueden utilizar sialogogos. Al tratarse de medicamentos que sólo son dispensables con receta, el farmacéutico no puede recomendarlos. Debe remitir al paciente al médico, pero mientras tanto puede aconsejar medidas higienicodietéticas y el uso de salivas artificiales o humectantes.

Cuando no existe secreción salivar no tiene sentido el empleo de los sialogogos, pero sí el uso de salivas artificiales o humectantes. *

Fuente: https://www.elsevier.es/es-revista-farmacia-profesional-3-articulo-xerostomia-13054587

Tratamiento de la sequedad de boca: consejos para controlar la sequedad de boca

Frecuentemente tengo sequedad de boca. ¿Qué puedo hacer para aliviar este problema?

Respuesta de Thomas J. Salinas, D.D.S.

La mejor manera para tratar la sequedad de boca, cuyo término médico es «xerostomía», depende de la causa. Puedes hacer algunas cosas para aliviar la sequedad de boca de forma temporal. Pero para lograr el mejor remedio a largo plazo para la sequedad de boca, debes tratar la causa.

Formas de aliviar la sequedad de boca:

• Masticar goma de mascar sin azúcar o chupar caramelos sin azúcar para estimular el flujo de saliva. En algunas personas, el xilitol, que se encuentra a menudo en la goma de mascar sin azúcar o en los caramelos sin azúcar, les produce diarrea o calambres abdominales cuando lo consumen en grandes cantidades.

• Limita el consumo de cafeína porque puede provocarte más sequedad de boca.

• No uses enjuagues bucales que contengan alcohol porque pueden ser astringentes.

• Deja de consumir tabaco, ya sea que lo fumes o mastiques.

• Bebe sorbos de agua regularmente.

• Prueba los sustitutos salivales de venta libre: busca los productos que contengan xilitol, como Mouth Kote u Oasis Moisturizing Mouth Spray, o los que contengan carboximetilcelulosa o hidroxietilcelulosa, como Biotene Oral Balance.

• Prueba un enjuague bucal diseñado para la sequedad de boca, especialmente uno que contenga xilitol, como Biotene Dry Mouth Oral Rinse o ACT Total Care Dry Mouth Mouthwash, que también ofrecen protección contra las caries.

• Evita usar antihistamínicos o descongestionantes de venta libre porque pueden empeorar los síntomas.

• Respira por la nariz, no por la boca.

• Humedece el aire durante la noche con un humidificador.

La saliva es importante para mantener tus dientes y tu boca saludables. Si tienes sequedad de boca frecuente, los siguientes pasos sirven para proteger tu salud bucal y también podrían ayudar con tu afección:

• Evita las bebidas y los alimentos azucarados y ácidos porque aumentan el riesgo de caries.

• Cepíllate los dientes con un dentífrico con flúor: pregúntale al dentista si usar un dentífrico con flúor recetado podría ser beneficioso para ti.

• Usa un enjuague bucal con flúor o gel con flúor antes de acostarte. En ocasiones, un aplicador de flúor a medida (hecho por tu dentista) puede hacer que resulte más efectivo.

• Visita a tu dentista al menos dos veces al año para detectar y tratar las caries o cualquier otro problema dental.

Si estos pasos no mejoran tu sequedad de boca, consulta con tu médico o dentista. La causa podría ser un medicamento o alguna otra afección. Los medicamentos son una de las causas frecuentes de sequedad de boca. Para lograr el alivio a largo plazo de la sequedad de boca tal vez debas suspender o modificar un medicamento o la dosis, o tratar problemas de salud de fondo.

Fuente: https://www.mayoclinic.org/es-es/diseases-conditions/dry-mouth/expert-answers/dry-mouth/faq-20058424

MANEJO TERAPEÚTICO DEL PACIENTE CON XEROSTOMÍA

Recibido: 26/06/2000
Aceptado para publicación: 10/07/2000

• Valicena M. Odontólogo Periodoncista UCV

• Escalona, LA. Profesor agregado de la Facultad de Odontología de la UCV.

INTRODUCCION
La xerostomía es la manifestación clínica mas común de las disfunciones salivales y consiste en una disminución de la secreción salival, denominada también boca seca, asialorrea o hiposalivación (28). Junfin y col.(27) la definen como una condición clínica subjetiva donde hay menos cantidad de saliva de lo normal, sin tener una definición entre límites normales y anormales.


Etiología de la xerostomía.
La xerostomía aunque no es considerada como una enfermedad, puede implicar la presencia de alteraciones relacionadas directamente con las glándulas salivales o ser el resultado de trastornos sistémicos (32). Entre las causas de la xerostomía podemos incluir el uso de medicamentos, terapias oncológicas (radiación o quimioterapia), terapia quirúrgica, alteraciones psicológicas, enfermedades autoinmunes como el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico entre otras (15).

Estos factores modifican la secreción del flujo salival por diferentes mecanismos que incluyen: la interrupción de la función de nervios autónomos, interferencias con las células ductales o acinares de las glándulas salivales, citotoxicidad, efectos indirectos (vasoconstricción o vasodilatación, balance de fluidos y electrolitos) y trauma físico a las glándulas salivales y nervios (10).

Xerostomía por medicamentos. La toma de ciertos medicamentos es la principal etiología de la Xerostomía, pero rara vez provocan un daño irreversible a las glándulas salivales, por lo que al suspender su ingesta los signos y síntomas de la xerostomía desaparecen. Se conocen mas de 430 medicamentos que tienen el potencial de producir xerostomía, siendo los mas utilizados las mezclas analgésicas, los anticonvulsivantes, antihistamínicos, antihipertensivos, antieméticos, antiparkinsonianos, antiespasmódicos, anorexígenos, diuréticos, descongestionantes, expectorantes, relajantes musculares y psicotrópicos.(1,16).

Estas drogas o fármacos son capaces de aumentar, disminuir o alterar la composición del fluído salival, posiblemente porque imitan la acción del sistema nervioso autónomo o por acción directa sobre los procesos celulares necesarios para la salivación. Pueden también afectar indirectamente el flujo salival por alteración del balance de los fluídos y electrolitos o por perturbar el flujo sanguíneo hacia las glándulas salivales (35).

El efecto de boca seca producido por un medicamento puede ser potenciado cuando se combina con otro, por ejemplo, la prescripción de psicotrópicos como son los neurolépticos junto a los antidepresivos prescritos en el tratamiento de personas con trastornos psicológicos emocionales (35)

Xerostomía por trastornos sistémicos. Muchas perturbaciones de carácter sistémico causan disminución en el flujo salival. Algunas enfermedades como los desórdenes autoinmunes, hipertensión, diabetes mellitus, trastornos neurológicos y depresión, producen destrucción progresiva del parénquima glandular, muchas veces en forma irreversible. Otras veces pueden verse afectados los vasos o los nervios ocasionando efectos pasajeros y de carácter reversible (20,44).

Entre las enfermedades autoinmunes que inducen a la xerostomía se encuentran: el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, el lupus eritematoso sistémico y la esclerodermia (42). Como características clínicas comunes en estas enfermedades se pueden observar sequedad en la mucosa bucal, así como en las mucosas oculares, vaginales, faríngeas, laríngeas y nasales (14,36). De estos trastornos, el síndrome de Sjögren es el el que mas afecta a las mucosas, ésta es una enfermedad autoinmune crónica inflamatoria, caracterizada por el reemplazo progresivo del parénquima de las glándulas salivales y lagrimales por un infiltrado inflamatorio. Puede ser vista sola (síndrme de Sjögren primario) o en asociación con otras enfermedades reumatoideas autoinmunes como la artritis reumatoidea, el lupus eritematoso sistémico, la esclerodermia, cirrosis biliar primaria y vasculitis (síndrome de Sjögren secundario) (46).

Cuando el odontólogo sospecha de la presencia de este síndrome, el paciente debe ser referido para que se le realiza una biopsia de las glándulas salivales menores en labio inferior y se indican exámenes serológicos especiales como el factor reumatoideo, anticuerpos anti IgG, anti Ro/SS-A y anti Ro/SS-B(34).

Otra enfermedad que produce comunmente xerostomía es la diabetes, Sreebny (44), refiere que la saliva total de pacientes diabéticos no controlados es aproximadamente de un tercio a la mitad de la cantidad de saliva de los no diabéticos. Los pacientes diabéticos no controlados pueden presentar algunas manifestaciones clínicas consecuencia de la enfermedad como son: polidipsia, poliuria,y polifagia que provocan en el paciente la sensación de boca seca (2). Lo que se produce en los pacientes diabéticos no controlados que presentan xerostomía es la destrucción progresiva del parénquima glandular, otras veces pueden afectarse los vasos y nervios ocasionando efectos pasajeros y de carácter reversible(44).

Xerostomía por radioterapia y quimioterapia. Las radiaciones ionizantes pueden causar varios grados de alteraciones a las glándulas salivales; daño que se manifiesta con la destrucción de las células acinares con la subsecuente atrofia y fibrosis de la glándula. El grado de alteración está relacionado con el factor dosis-volúmen-tiempo de exposición a las radiaciones y la edad del paciente. Este tratamiento mejora la calidad de vida del paciente, pero, el promedio del flujo salival disminuye con el aumento de la radioterapia(10,23,36). Son mas sensibles a las radiaciones (en orden decreciente), las glándulas parótidas, las submandibulares, las sublinguales y las glándulas menores. Las células serosas acinares parecen ser mas sensibles a la radiación que las células mucosas.

La respuesta clínica inicial del paciente postirradiado se refleja en el aumento de la glándula salival asociada con dolor y boca seca. Hay tendencia a una disminución continua del flujo salival por algunos meses después de la radioterapia debido a la degeneración progresiva de las gándulas y la recuperación máxima de ésta se puede producir de 6 a 12 meses postratamiento (10,36). Se han reportado cambios en la composición salival posirradiación del paciente, estos cambios pueden ser; disminución ligera del pH y de la capacidad amortiguadora, observándose un incremento en la concentración de proteínas, magnesio, calcio y cloruro de sodio (18,36).

La quimioterapia puede también producir cambios en la salivación, la saliva total puede presentar modificaciones en su composición o encontrarse ligeramente disminuída. Estas alteraciones son usualmente transitorias y menos severas que las producidas por la radioterapia, pero al combinarse al mismo tiempo estos dos tratamientos, los efectos son mas pronunciados que cuando se realizan por separado. Las drogas quimioterapeúticas afectan principalmente a las células de la mucosa, tanto a las sanas como a las alteradas, induciendo poca resistencia al trauma pudiéndose producir úlceras espontáneas, inflamación generalizada de los tejidos mucosos (mucositis), infecciones, hemorragias a nivel de las encías, lengua y labios, además de dolor que dificulta la ingesta de alimentos(25)

Xerostomia por injurias quirúrgicas y traumáticas. Los traumas a nivel de las glándulas salivales producto de accidentes en la zona de cara y cuello, así como las cirugías para la remoción de tumores, pueden producir pérdida de la inervación, daño del parénquima y de los conductos excretores de las glándulas salivales o comprometer su irrigación sanguínea. Cuando los conductos están fracturados se procede a la reposición quirúrgica del conducto excretor salival para preservar su función específica (36).

Existen otros factores que influyen en la cantidad del flujo salival no estimulado como son: el grado de hidratación de la persona, el ritmo biológico, la edad, el estado emocional y la función masticatoria (9,10).


Evaluación del paciente con xerostomía.
El diagnóstico de la xerostomía se fundamenta en los datos obtenidos a través de la historia clínica general del paciente. Los antecedentes personales y familiares son importantes para conocer el uso de medicamentos, historia de terapia de radiación, historia familiar de enfermedades reumáticas o síntomas de enfermedades autoinmunes(50). Algunas de las quejas mas comunes del paciente con xerostomía son: sensación de sequedad y ardor en boca y garganta, molestias al utilizar las prótesis, necesidad de ingerir líquidos frecuentemente, la comida se queda adherida a las mucosas y dientes, las obturaciones se caen con facilidad y aumenta el índice de caries.(31,43,50).

Por su parte el odontólogo debe observar ciertos signos al realizar el examen clínico como: desprendimiento de parte del epitelio de la mucosa al remover los rollos de algodón de la boca, los dedos de los guantes o los instrumentos tienden a adherirse a los tejidos bucales del paciente, el paciente tiene problemas con las prótesis, los cuales no pueden ser atribuidos a fallas en el diseño o construcción de las mismas, presencia de caries recurrentes y en zonas donde su aparición es poco frecuente.(44)

Existen pruebas específicas para examinar el flujo salival como son la sialografía, sialometría, la sialoquímica y la biopsia de glándulas salivales. La sialografía es un examen que consiste en la inyección de un material radiopaco de manera retrógada dentro del sistema de los conductos salivales con el objeto de definir la anatomía de las glándulas. Esta prueba es de gran importancia para demostrar la presencia de masas o sialolitos, aunque presenta desventajas como es; lo difícil de la técnica ya que es invasiva y el paciente puede reaccionar de manera crónica o aguda al material de contraste.(14)

La sialometría mide la cantidad de saliva estimulada y no estimulada, tanto la total como la de alguna de las glándulas en particular.17 Esta prueba se debería incluir como parte del examen clínico bucal de rutina en la consulta odontológica. La producción normal diaria de saliva total es de 500 ml, de los cuales aproximadamente 200 ml son secretados durante las comidas y 300 ml son de flujo salival en reposo.(14) Närhi , luego de revisar varios estudios encontró que cifras entre 0.12 - 0.16 ml/min constituyen el rango crítico para el flujo salival no estimulado en individuos con hipofunción salival, sin embargo, Dawes7 afirma que la experiencia de xerostomía es particular para cada paciente y al tener una reducción del 40-50% del valor normal de ese individuo, pueden aparecer los síntomas de xerostomía. (32)

La sialoquímica, detalla la composición de las secreciones salivales, asi como la concentración de las mismas.(14)

La biopsia de las glándulas salivales mayores o menores, permite observar la presencia de infiltrados inflamatorios, destrucción acinar, dilatación de los conductos salivales con material mucosos espeso y algunas veces fibrosis.(14)

El ultrasonido, la resonancia magnética y la tomografía computarizada son pruebas que también pueden ser utilizadas para el diagnóstico de patologías en las glándulas salivales.(17)


Efectos de la xerostomía.
Uno de los primeros cambios que ocurren en la boca con xerostomía, es que la saliva se observa espumosa y aumenta la viscosidad de la misma, y sus efectos sobre los tejidos blandos y duros de la cavidad bucal pueden ser observados.(14)

Efectos sobre los tejidos blandos. La alteración de la película salival hace a los tejidos blandos mas susceptibles a la desecación, desepitelización e injurias del medio ambiente, facilita la colonización por parte de la microbiota oportunista, y esto a su vez favorece la inflamación de las mucosas (mucositis), la presencia de ulceraciones dolorosas, infecciones locales (candidiasis), sensibilidad, queilitis angular, ardor en la mucosa bucal y lengua con la consecuente dificultad para el paciente de comer, hablar, utilizar sus prótesis y dormir, lo que afecta su calidad de vida.(40,44,50)


La mucosistis es la inflamación generalizada de las membranas mucosas, se presenta principalmente como efecto secundario a la aplicación de radioterapia, ya que disminuye la irrigación sanguínea local, y con la utilización de quimioterapia, ya que estas drogas interfieren en la duplicación, maduración y crecimiento de las células causando cambios atróficos. Debido a que la mucosa bucal está recubierta por un epitelio cuyas células tienen un promedio de vida de 8 días, al interrumpirse la proliferación celular se producen cambios en los tejidos mucosos, se hacen mas delgados, quebradizos, eritematosos, y sensibles, produciéndose en casos mas severos la aparición de ulceras dolorosas que tienden a infectarse y sangrar. La mucositis suele aparecer entre el quinto y séptimo día después de la administración de la quimioterapia.(8)

En los pacientes con xerostomía, la masticación, la deglución y el habla se dificultan debido a la disminución de lubricantes salivales, los alimentos no se degustan si no se encuentran disueltos, ya que la saliva actúa como medio para la activación de receptores de las papilas gustativas, conjuntamente, hay aumento en la sensibilidad de los sabores fuertes como la sal, ácidos, pastas dentales, etc. Además la pérdida de saliva podría ser amenazadora para un paciente que necesita de la dilución de tabletas de nitroglicerina sublingual durante un ataque de angina de pecho.(26) Clínicamente la lengua se observa eritematosa, fisurada y con atrofia de sus papilas,(47,50)

Se maneja poca información acerca de la relación entre xerostomía y enfermedad periodontal. Craw y col.(5) no encontraron una relación consistente entre las condiciones periodontales y el promedio de flujo salival en individuos sanos. Hillman(21) señala que la placa dental subgingival depende mas del fluido crevicular que de la saliva, por lo tanto la xerostomía puede no tener un impacto directo sobre la flora subgingival y el efecto puede ser secundario a los cambios en la flora asociada a la corona de los dientes. Fergurson(13) por el contrario, afirma que la enfermedad periodontal es un problema de los individuos con xerostomía debido a la acumulación de placa dental y restos de alimentos. Joyston-Bechal(26) señalan que los tejidos periodontales pueden presentar alteraciones por los efectos de la radiación en la zona de cabeza y cuello, ya que la vascularidad está reducida y la capacidad de reparación y remodelado óseo está afectada. Asi mismo, la periodontitis crónica preexistente a la terapia de radiación, precipita a una osteoradionecrosis. En contraste, Markitziu y col. (30) no observaron diferencias en los índices de placa dental y tejidos periodontales en pacientes pre-irradiados y post-irradiados.

Efectos sobre los tejidos dentarios. Cuando existe disminución del flujo salival, la función de despeje o aclaramiento que en condiciones normales lleva a cabo la saliva, también disminuye favoreciéndose el acúmulo de placa dental y depósitos alimenticios y en consecuencia se puede observar un aumento en el índice de caries.(29) Estas caries se manifiestan en sitios no usuales como las superficies radiculares y las caras vestibulares, linguales y superficies incisales de los dientes. Un hallazgo común es la formación de caries rampante, las cuales se pueden desarrollar en semanas o meses y no en años como normalmente ocurre.(46) Sin la protección salival, los dientes se vuelven extremadamente sensibles al frío y al calor, particularmente si hay áreas de dentina expuesta.(26)


Manejo del paciente con xerostomía
El control del paciente con xerostomía se inicia con una historia clínica completa con el fin de diagnosticar la alteración y su etiología, para luego instaurar un plan de manejo y tratamiento individualizado para cada caso, aliviando o eliminando los signos y síntomas de la xerostomía.(14,45)

El manejo del paciente con xerostomía se realiza a través de diferentes vías que incluyen:

• Medidas preventivas, donde se lleva a cabo un programa de educación para el paciente con recomendaciones individuales, información audiovisual y material impreso.

• Manejo de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal.

• Manejo protésico adecuado al caso.

• Manejo médico-psicológico del paciente.

Medidas preventivas. La identificación temprana del paciente con xerostomía seguida por la intervención rápida es lo mas aconsejable para prevenir las consecuencias de esta alteración, con énfasis en visitas frecuentes al odontólogo cada 3 o 4 meses. Las medidas preventivas incluyen: vigilancia de la higiene bucal, prevención de infecciones, humectación de la cavidad bucal, mantenimiento de la integridad de la mucosa bucal y un óptimo estado nutricional del paciente.(9)

Medidas de higiene bucal: Los pacientes con xerostomía deberán reforzar las técnicas de higiene bucal que incluyen el uso del cepillo dental con las cerdas mas suaves del mercado, pastas dentales con fluoruros, uso del hilo dental y enjuagues bucales.(11)

Los geles con fluoruro de sodio al 1% o gel de fluorfosfato acidulado al 1% y el uso de pastas dentales que contengan fluoruros pueden ser aplicados en el cepillo dental y dejar el gel sobre los dientes de 2 a 3 minutos antes de escupirlos. El gel de fluoruro también puede ser aplicado en cubetas individuales bien ajustadas que se colocan sobre los dientes dejándose por 4 minutos antes de remover la cubeta. Se recomienda este tipo de aplicación con una frecuencia semanal durante un lapso de cuatro a seis semanas.(4,37)

Los enjuagues bucales también ayudan a la eliminación de detritus alimenticios y a mantener la mucosa lubricada, pero pueden producir ardor al paciente cuando la mucosa está alterada, en esos casos, se recomienda el uso de soluciones salinas o enjuagues con bicarbonato de sodio. Estos enjuagues se recomiendan cada 2 a 4 horas dependiendo de la necesidad del paciente.(8,9) El uso de enjuagues bucales con clorhexidina al 0,12% dos veces al día o la aplicación de clorhexidina en gel al 1% todas las noches por 14 días, puede reducir el contaje de Lactobacillus disminuyendo la formación de caries dental.(26)

Hay pacientes con enfermedades sistémicas como la artritis reumatoidea que limitan los movimientos del paciente, en estos casos se indican cepillos dentales modificados, cepillos dentales eléctricos e irrigadores de agua a presión.(14).

El momento mas importante para la higiene bucal es en la noche antes de dormir, ya que la presencia de placa dental y restos alimenticios, sumado a la disminución del flujo salival durante el sueño, proporcionan condiciones óptimas para el desarrollo de caries dental.

Uso de sustancias paleativas: Los pacientes que tienen xerostomía toman una variedad de líquidos como autotratamiento. El líquido de primera elección es el agua. Ingerida principalmente durante las comidas.44 Algunas personas encuentran que la bebidas carbonatadas y los jugos de frutas alivian mejor la sensación de sequedad de la boca, lo que se contraindica es el consumo de caramelos, gotas ácidas y mentas porque predisponen a la aparición de caries dental.(14)

Otra medida alternativa es el uso de humidificadores de ambientes en la habitación, principalmente de noche, esto ayuda al alivio de la sequedad de la garganta y la lengua.(45,46)

Manejo de los tejidos blandos. Una queja común de los pacientes con xerostomía es la sequedad de los labios, por lo que se recomienda el uso de labiales a base de petrolatum y cremas con lanolina, que aplicadas regularmente ayudan a hidratar los tejidos.(45,46)

Para la inflamación de las mucosas bucales se deben tomar medidas preventivas y de tratamiento para atenuar o evitar las consecuencias de la misma. Entre las medidas preventivas se debe promover la higiene regular del paciente (cepillado después de cada comida y antes de dormir, enjuagues bucales con clorhexidina y consultas frecuentes con el odontólogo), estimularlo a tener una alimentación balanceada con la toma adicional de vitamina B y C, la toma de por lo menos 2 litros de agua al día para promover la hidratación. También se indica el uso de un elixir compuesto por Benadryl® (antihistamínico) Kaopectate® (antidiarreico) o Maloox® (antiácido), esta solución se debe indicar como enjuague bucal, en caso de ingestión se debe advertir al paciente que el Benadryl® puede producir somnolencia.(10) .Estos enjuagues bucales se indican varias veces al día y especialmente antes de las comidas.(31)

Debido a la alteración de la flora bucal, las infecciones por cándida son comunes en estos pacientes y deben ser controlados con cultivos. Greenspan(17) recomienda medicaciones bucales tópicas para el tratamiento de la candidiasis que incluyen el uso de Clotrimazol®: disolver en la boca 1 tableta de 10mg. 5 veces al día; además 200.000 unidades de Nistatina®, 1 o 2 tabletas disueltas lentamente en la boca 5 veces al día, o disolver en la boca 1 óvulo vaginal de Nistatina® de 100.000 unidades 3 veces al día. Ambas, el Clotrimazol® y la Nistatina® contienen agentes azucarados, por lo que se deben usar con precaución en pacientes dentados con xerostomía. Estos medicamentos necesitan disolverse en la boca, por lo cual se recomienda al paciente tomar un poco de agua para su uso. Otro medicamento indicado para la candidiasis es el Fluconazol en cápsulas, su uso parenteral es recomendado por ser menos tóxico, pero debe ser empleado con cautela en pacientes con problemas renales. Los efectos secundarios ocasionales son: nauseas, diarrea, eritema y molestias abdominales.(26)

Las dentaduras parciales removibles o dentaduras totales de los pacientes con candidiasis, deben mantenerse limpias y sumergirse toda la noche en hipoclorito de sodio diluido al 1% y ser enjuagadas muy bien antes de su uso.

Otra alteración de los tejidos blandos que se puede presentar en pacientes con xerostomía, es la queilitis angular y para su tratamiento se recomienda el uso de Nistatina® en crema (aplicar en la zona 3 a 4 veces al día), Clotrimazol® en crema (aplicar en la zona 2 a 3 veces al día y una vez desaparecida la lesión, aplicarla por varios días mas para evitar la recidiva), o Ketoconazol® en crema (aplicar una vez al día).(17)

En caso de dolor se recomienda la prescripción de analgésicos no esteroideos y acetaminofenos. Se puede prescribir acetaminofén con codeína (Acuten®): tomar una tableta cada 6 horas.(31,45) Se puede indicar Lidocaina® al 2% en forma de solución viscosa, que puede ser utilizada tópicamente para controlar el dolor, la irritación y la inflamación de las mucosas bucales.(44)

Otra alternativa es el uso de Mucaine® (mezcla de hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio) como anestésico tópico de las mucosas, se usa en forma de gargarismos 4 veces al día 15 minutos antes de comer y al acostarse.(13,26)

Manejo de los tejidos dentarios. Debido a que el índice de caries es muy alto en este tipo de pacientes, se les debe advertir la posibilidad de perder las restauraciones rápidamente. Se recomiendan las restauraciones con amalgama en lugar de resinas compuestas, y en lo posible utilizar extensas amalgamas en lugar de prótesis fija, ya que las zonas cervicales son muy sensibles a la actividad de caries. El vidrio ionomérico pareciera una buena alternativa por su acción liberadora de fluoruro, pero no se recomienda porque pierde su integridad marginal cuando se deshidrata.(34)

Manejo protésico del paciente con xerostomía. El uso de dentaduras parciales removibles o dentaduras totales son una experiencia desagradable para el paciente con xerostomía, ya que la falta de saliva reduce la retención de las prótesis por lo que se recomienda al paciente que no las usen durante la noche, las laven con jabón y las sumerjan en agua. Además, se aconseja la colocación de un agente antimicótico, por ejemplo el Ketazol®, cada vez que las usen y se enjuaguen la boca después de cada comida.(26)

La radiación induce cambios progresivos e irreversibles a nivel de los tejidos, lo que implica ajustes frecuentes de las prótesis. Cuando se van a confeccionar prótesis nuevas se recomienda esperar un período de por lo menos un año, cuando ha disminuído la fragilidad de los tejidos y el potencial de osteoradionecrosis es menor. Otros autores (31) afirman que las prótesis se pueden realizar una vez que las reacciones agudas de los tejidos han sido resueltas entre la cuarta y sexta semana postirradiación.

Los pacientes que son edéntulos totales antes de la radioterapía tienen menor riesgo de sufrir necrósis ósea y no necesitan esperar períodos mayores de 6 meses para la instalación de prótesis nuevas. Los pacientes que presentan una mucosa bucal no resiliente, delgada con poco reborde y además presentan xerostomía crónica se les debe indicar prótesis con bases blandas.

Se han diseñado prótesis dentales totales con reservorios de saliva artificial en su estructura. Hirvikangas y col. (22) realizaron algunas modificaciones en las prótesis totales para dar espacio a la colocación de reservorios con saliva artificial. Obtuvieron éxito sólo en la dentadura maxilar, ya que en las dentaduras inferiores el segmento posterior se separaba de la base durante la masticación.

Vissink y col. (50) recomiendan el uso de reservorios en las prótesis removibles dependiendo de la necesidad del paciente. Ellos reportaron éxito en 7 de 8 pacientes tratados, además sugieren desarrollar dos aspectos en este tipo de prótesis:

• Prevenir la introducción de partículas de comida dentro de los reservorios.

• La necesidad de aumentar el tiempo de liberación del agente humectante de la prótesis.

Sinclair y col.(39) realizaron un estudio con dentaduras totales mandibulares que contenían un reservorio de saliva artificial . Este tipo de dentaduras resultó beneficioso para los pacientes mejorando la comodidad durante la masticación. El relleno del reservorio in vitro presentó un tiempo de duración cercano a las 2 horas 40 minutos, sin embargo los pacientes reportaron un tiempo real de aproximadamente de 2 horas. Esta diferencia de tiempo según los autores, se debe a la disminución de la viscosidad del gel al entrar en contacto con la temperatura de la mucosa y al efecto masajeador de la dentadura sobre la mucosa.

Manejo médico-psicológico. La xerostomía causada por medicamentos es la mas frecuente y reversible. El odontólogo no puede alterar la medicación del paciente, por lo que debe consultar con el médico tratante la posibilidad de utilizar otras alternativas como:

• La eliminación de algunos medicamentos o la reducción de su toma.(33,44)

• Indicar un cambio en la manera de tomar los medicamentos, por ejemplo, determinando en que momento del día el paciente presenta mayor sequedad en la boca y no medicarlo en esos momentos.(36,44)

• Sustituir un medicamento por otro que no produzca efectos secundarios como la xerostomía.(32,44)

Se trabajará con un nutricionista y este le recomendará una dieta adecuada, individualizada, dependiendo de las preferencias del paciente; que sea gustosa y nutritiva; ya que los pacientes prefieren comidas húmedas y grasosas.

El paciente con xerostomía debe ser tratado con mucho amor y cuidado, ya que su calidad de vida ha sido seriamente afectada, y además puedes presentar serias enfermedades sistémicas y emocionales.(36)


Tratamiento de la xerostomía.
Los pacientes con disfunción salival se dividen en dos categorías: los que responden y los que no responden a agentes estimulantes o diferentes medicamentos.28

Estimulación de las glándulas salivales. La estimulación de las glándulas salivales es óptima para el paciente que tiene alguna función remanente de las glándulas salivales. Las sustancias que promueven la secreción salival se denominan sialogogos, ejemplo de ellos son los agentes que estimulan el gusto como los dulces.(14)

Los pacientes que aún tienen alguna función glandular pueden ser identificados realizando una sialometría salival, si producen flujo salival, los tejidos glandulares residuales pueden ser ayudados con estimulación. Esta puede realizarse a través de la activación de las glándulas salivales por la masticación, el uso de medicamentos o estimulación eléctrica.(10,41,45)

Estimulación de la función masticatoria. La masticación es un estímulo efectivo para aumentar el flujo salival, en este caso se le indica al paciente el consumo de alimentos que requieran una masticación vigorosa (zanahoria, célery, etc), el mantener objetos en la boca (huesos de aceituna) o el uso de materiales que requieran ser masticados constantemente (parafina o gomas de mascar).(44,45) Las gomas de mascar que contengan sorbitol o xylitol pueden proporcionar beneficios inmediatos aumentando el flujo salival, este incremento en la producción de saliva aumenta la capacidad amortiguadora de la saliva, ayuda en la eliminación de restos alimenticios y favorece la función remineralizadora de la saliva.(8,37,38)

Estimulación por medicamentos. Como sustancias extrínsecas estimuladoras de la secreción salival, han sido explorados medicamentos como la pilocarpina, el anetolditioltione y la bromhexina. Estos fármacos deben administrarse bajo el cuidado del especialista y seguido de un examen médico.(46)

La pilocarpina es un alcaloide natural, estimulador de las glándulas exocrinas, una droga parasimpaticomimética que ha sido empleada desde hace 100 años. El flujo salival aumenta a los 15 minutos de administrada la droga y mantiene su efectividad por un período de 1 a 2 horas. Es metabolizada rápidamente y eliminada principalmente por la orina. Entre los efectos secundarios encontramos sudoración, nauseas, vómitos, calambres abdominales, diarrea; poliuria, dolor de cabeza, síncope, temblores, alteracions cardiovasculares, como hipotensión, bradicardia, arritmia. Por lo tanto está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a la droga, asma bronquial, problemas cardíacos, obstrucción del tracto urinario, úlcera pética, espasmos gastrointestinales, hipertiroidismo y enfermedad de Parkinson.(19)

Si se va a prescribir el uso de pilocarpina se recomienda su administración antes o durante la etapa de radiación para reducir la severidad de la xerostomía.(31) Ferguson (13) indica dosis entre 1mg. a 10 mg. cuatro veces al día. El ha encontrado que las respuestas al medicamento son variables e individuales para cada paciente, por lo tanto se requiere la realización de mas estudios.

Otro medicamento que se ha propuesto para ser utilizado en pacientes con xerostomía es el Sialor® o Sulfarlem®. Es una droga parasimpaticomimética, cuyo mecanismo de acción consiste en aumentar el número de receptores muscarínicos-colinérgicos de las gándulas salivales y por esta vía aumentar la secreción salival. La efectividad de este medicamento está en controversia.(46,48) La dosis y administración del Sialor® es de tres tabletas al día antes de cada comida. El efecto terapeútico se desarrolla en forma gradual después de varios días de tratamiento y la administración del mismo puede ser por tiempo indefinido.(3) En caso de no observarse ninguna mejoría con el medicamento en un período entre 2 y 6 meses, no debe insistirse en su uso. Como efectos secundarios ocasionales se han observado molestias abdominales.(6,13)

Otro sialogogo sistémico es la bromexina, agente mucolítico, usado en las bronquitis crónicas. No se han observado efectos beneficiosos en el tratamiento de la disfunción salival, por lo que está en controversia su utilización.

Estimulación eléctrica. Existe en el mercado el Sistema Salivador Biosonics SAL®. Es un dispositivo eléctrico que estimula el sistema nervioso aferente de la boca y la faringe induciendo a un aumento en la secreción salival.(44) Sin embargo, Sreebny(45) refiere haber utilizado estimulación eléctrica en lengua y paladar de pacientes que presentaban el síndrome de Sjögren, la respuesta secretora fue escasa y en pacientes cuyo flujo salival estaba muy disminuido o no existía función glandular, la respuesta fue nula.

Uso de saliva artificial y saliva autógena. Para los pacientes que no responden a la estimulación de las glándulas salivales y no tienen flujo salival, los sustitutos salivales son un instrumento terapeútico de mucha utilidad, que buscan restaurar la función salival.(12,28)

Los sustitutos salivales sobre los cuales hace mayor referencia la literatura son: los que contienen mucina extraída de glándula submandibular de bovino (sGravenmade y col. 1974), los que se preparan en base a carboximetilcelulosa (Matzker y Schreiber, 1972), y los desarrollados por Shannon y col. (1977) que contienen sales minerales.(12)

Las soluciones artificiales que contienen mucina son las mas aceptadas por parte de los pacientes, debido a que su viscosidad se asemeja mas a la saliva natural, no poseen sabor y debido a su capacidad lubricante proporcionan alivio a los tejidos blandos irritados.

Las soluciones con carboximetilcelulosa presentan alta viscosidad lo que puede disminuir su capacidad de lubricación a los tejidos.

Las soluciones preparadas con sales como el potasio, cloro, sodio, magnesio, calcio, fósforo y flúor; tienen como objetivo principal la remineralización de los tejidos duros(14)
.
Hasta ahora los estudios realizados con estas soluciones presentan resultados variables ya que la percepción subjetiva del paciente juega un papel importante, algunos pacientes sienten alivio con el uso de estas soluciones, pero otros las rechazan y encuentran mas satisfactorio el uso del agua u otro fluídos.

Se ha observado que la secreción salival previa a la terapia de radiación es normal y teóricamente es posible recolectar esta saliva antes del tratamiento y de este modo luego de la terapia de radiación se le podría suministrar al paciente saliva autógena. Sreebny y col. (47) realizaron una investigación donde se aplicaron diferentes técnicas de desinfección, esterilización y preservación de las propiedades de la saliva. Los resultados demostraron que la beta radiación (mayor de 2.5 centigrace) y la liofilización mas clorhexidina (0.03% a 0.12%) pueden ser usadas para la preparación de saliva autógena estéril. Esta saliva autógena es activada por la adición de agua que contiene clorhexidina y otros agentes como la pilocarpina. Se puede ofrecer al paciente en botellas spray y en cada dosis utilizar 0.3 ml de solución.


Propuestas de tratamiento para el paciente con Xerostomia
No hay una metodología universal para el tratamiento de la xerostomía, pero a continuación se desarrollan dos propuestas para el manejo de estos pacientes con disminución o ausencia del flujo salival como consecuencia de trastornos sistémicos y aquellos que van a recibir terapia de radiación en la zona de cabeza y cuello y quimioterapia.

Pacientes con xerostomía por trastornos sistémicos. Como se explicó anteriormente existen enfermedades como el síndrome de Sjögren, el lupus eritematoso, la diabetes mellitus que causan disminución del flujo salival.(24,59) .Estos pacientes deben estar en constante control con su médico y a su vez se recomiendan las visitas al odontólogo cada 4 meses. Dentro de los cuidados bucales tenemos:

1. Medidas preventivas generales como son:

   1. Reforzar las técnicas de higiene bucal.

   2. Uso de pastas dentales que contengan fluoruros que se aplicarán con el cepillo dental y permanecerán en la boca de 2 a 3 minutos antes de escupir.

   3. Aplicaciones diarias en cubetas individuales de geles de fluoruro de sodio al 1% o gel de fluorofosfato acidulado al 1%.

   4. Ingesta frecuente de líquidos no azucarados, ni ácidos.

   5. Uso de gomas de mascar que contengan xylitol.

   6. Uso de enjuagues bucales con soluciones salinas, bicarbonato de sodio, clorhexidina al 0,12% dos veces al día o clorhexidina en gel al 1% una vez al día.

2. Cuidado de los tejidos blandos: La alteración mas común es la mucositis para esta se
   Recomienda:

   1. Cuidados de higiene bucal, uso de enjuagues de clorhexidina al 0,12%.

   2. Alimentación balanceada con la toma adicional de vitaminas B y C.

   3. Ingerir por lo menos 2 litros de agua al día para promover la hidratación.

   4. Uso de enjuagues bucales con Benadryl® y Kaopectate® o Maalox®, por su acción suavizante y calmante.

   5. Para aliviar el dolor Xilocaina® viscosa al 2% 15 a 20 minutos antes de comer. En casos severos, se puede prescribir acetaminofén con codeina (Acuten®) cada 6 horas.

3. Cuidado de los tejidos duros:

   1. Tomar radiografías coronales cada 3 a 4 meses para observar la presencia de
      Caries interproximales.

   2. Realizar tratamiento odontológico necesario como; endodoncias, restauraciones,
      prótesis de forma planificada y seleccionando los materiales mas idóneos.

4. Estimulación del flujo salival :

   1. Se puede recomendar el uso de medicamentos en los casos que sea posible y en interconsulta con el médico tratante. De no ser posible se recomienda el uso de saliva artificial.

Pacientes con xerostomía por quimioterapia y radiación.Para este tipo de pacientes se recomiendan cuidados odontológicos antes, durante y después de la terapia oncológica, con mediciones periódicas de la cantidad del fluído salival. Se sugiere la siguiente secuencia(69):
.- Antes de la terapia oncológica: Primera cita odontológica

1. Exámen bucal

2. Radiografías

3. Evaluación protésica

4. Registros bucales

5. Presentación del plan de tratamiento al paciente y familiares

Segunda cita odontológica

1. Presentación del programa de orientación a parientes/familiares

2. Eliminación del cálculo, raspado radicular, pulido dentario, instrucción
   de higiene bucal

3. Impresiones para la construcción de cubetas individuales para aplicaciones
   de fluoruros

4. Distribución de folletos con información oncológica

Tercera cita odontológica

1. Reforzar medidas de higiene bucal

2. Instrucción y demostración del uso de cubetas para fluoruros

Citas bucales subsecuentes

1. Tratamiento dental para eliminar /controlar infecciones (extracciones,endodoncias, restauraciones, ajustes protésicos)

Durante la terapia oncológica

1. Evaluaciones de mantenimiento y refuerzo de medidas preventivas

2. Terapia dental conservadora

Después de la terapia oncológica

1. Visitas frecuentes al odontólogo cada 3 a 4 meses para mantenimiento y refuerzo
   de medidas preventivas.

CONCLUSIONES

1. La xerostomía no es "per se" una enfermedad, pero puede alterar las condiciones normales de los tejidos duros y blandos de la cavidad bucal.

2. El odontólogo debe reconocer los signos y síntomas bucales que identifican a un paciente con xerostomía, para realizar un adecuado diagnótico, investigar su causa y determinar la capacidad secretora de las glándulas salivales, con el objeto de aplicar el tratamiento mas adecuado.

3. No hay una fórmula preestablecida para el tratamiento del paciente con xerostomía, pero existen diversas alternativas para tratar y aliviar a los mismos.

Se debe establecer un equipo multidisciplinario de trabajo entre el odontólogo, nutricionista, psicólogo, psiquiatra, oncólogo, el médico tratante, familiares y todas aquellas personas que directa o indirectamente influyan o actúen sobre el bienestar y mejora en la calidad de vida del paciente con xerostomía.

Fuente: https://www.actaodontologica.com/ediciones/2001/1/manejo_terapeutico_paciente_xerostomia.asp